Легочные причины боли в грудной клетки. Эмболия легких

1. Эмболия легких. В США более чем у полмиллиона пациентов ежегодно диагности­руется эмболия легких; возможно, что эти по­казатели даже занижены, так как в первичном звене здравоохранения эмболия легких явля­ется редкой причиной боли в грудной клетке и, соответственно, до половины всех случаев остаются недиагностированными. С эмболией легких связывают около 200 000 летальных исходов в США ежегодно. Основное значение для выживания больного имеет повышенное внимание врачей в отношении этого заболева­ния, а также быстрая диагностика и лечение. Летальность при отсутствии лечения дости­гает примерно 30%, большинство случаев ле­тальных исходов связаны с рецидивирующей эмболией. Однако при условии точной диагно­стики и эффективной терапии антикоагулянта­ми уровень летальности снижается до 2-8%.

Около 90% эмболов попадают в легкие из глубоких вен нижних конечностей; в осталь­ных случаях источником эмболов служат вены полости таза, почек или верхних конеч­ностей, а также полости сердца. Наиболее частой причиной эмболии легких становятся тромбы в подвздошно-бедренных венах. Тром­бы в икроножных венах обычно подвергаются спонтанному лизису примерно в 80% случаях; в остальных случаях они распространяются в подколенные, бедренные или подвздошные вены.

Клиническая симптоматика эмболии легких зависит от размера тромба. Гемодинамические нарушения возникают в случае образования крупных тромбов, локализующихся в области бифуркации основных легочных артерий или их долевых ветвей. Плевральная боль в груд­ной клетке возникает в тех случаях, когда мел­кие тромбы распространяются в дистальном направлении, застревают в сегментарных ве­нах и, вероятно, инициируют воспалительный ответ прилегающей париетальной плевры. Ин­фаркты легких развиваются только приблизи­тельно в 10% случаях. Нарушение газообмена возникает в результате высвобождения меди­аторов воспаления из тромбоцитов и других компонентов тромбов и окружающих сосудов, что приводит к изменению сосудистой прони­цаемости и внутрилегочному шунтированию крови.

Предрасполагающими факторами к разви­тию эмболии легких являются: иммобилиза­ция больного, недавно перенесенные хи­рургические вмешательства или наличие злокачественных опухолей. До 17% пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией имеют скрытые злокачественные образования, особенно часто с локализацией в поджелудоч­ной или предстательной железе; однако ги­перкоагуляция может встречаться также на поздних стадиях злокачественных опухолей молочных желез, легких, мочеточника и голов­ного мозга.

Хотя в большинстве случаев источником эмболии легких служат тромбы, локализу­ющиеся в нижних конечностях, менее чем в 30% случаев пациенты предъявляют какие-либо жалобы со стороны нижних конечностей в момент установления диагноза. С другой стороны, более чем в 25% случаев у пациен­тов с симптоматическим тромбозом глубоких вен нижних конечностей может встречаться бессимптомная эмболия легких. При эмболии легких больные обычно жалуются на одышку, плевральную боль, кашель и кровохарканье, которое характеризуется выделением кровя­нистой мокроты и редко бывает обильным. При физикальном исследовании обнаружива­ются хрипы в легких, тахипноэ, тахикардия, при аускультации в сердце выслушивается IV тон и акцентуированный легочный компонент II тона. Наиболее характерный симптомоком-плекс, выявляемый приблизительно в 67% случаев эмболии легких, включает плевраль­ную боль и кровохарканье. Сердечно-сосуди­стый коллапс развивается менее чем в 10% случаев. К сожалению, клинические признаки, которые можно было бы считать чувствитель­ными или специфическими для эмболии лег­ких, отсутствуют.

Рутинные лабораторные методы диагности­ки не выявляют специфических изменений, однако при исследовании газов артериальной крови обычно определяется гипоксемия, ги-покапния и респираторный алкалоз. Однако в связи с тем, что данные изменения газового состава артериальной крови выявляются не всегда, им не должно придаваться чрезмер­но большое ] значение при исключении или подтверждении диагноза. Сходным образом пульсовая оксиметрия не подтверждает диа­гноз, хотя РА2 > 95% может наблюдаться у пациентов с повышенным риском осложне­ний, включая дыхательную недостаточность, кардиогенный шок и летальный исход. Сыво­роточный тропонин I и Т повышен примерно у 50% пациентов с эмболом в легких средне­го или крупного размера, пропорционально острой перегрузке правых отделов сердца; эти данные ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Изменения на ЭКГ носят неспец­ифический характер, хотя инверсия Т-волны в прекардиальных отведениях может указывать на тяжелую дисфункцию правого желудочка. Изменения на рентгенографии грудной клетки могут включать кардиомегалию, ателектазы, аномалии паренхимы легких или плевральный выпот, однако эти изменения также носят не­специфический характер.

Эмболию легких нельзя диагностировать только на основании клинических данных, однако они имеют важное значение, помогая врачу предположить вероятность эмболии легких до применения специальных методов исследования. Из дополнительных методов исследования наиболее часто применяется вентиляционно-перфузионное сканирование легких. При нормальном результате исследо­вания диагноз эмболии легких практически наверняка может быть исключен. Напротив, положительный результат, особенно у паци­ентов с неблагоприятными анамнестическими данными, значительно повышает вероятность наличия тромбоэмболии легких. К сожале­нию, более.чем в 50% случаев выявленные при сканировании дефекты интерпретируются как диагностические показатели, имеющие среднюю или низкую вероятность. Кроме того, частота ложно-положительных результатов может достигать 15% в случаях, когда диагноз эмболии легких предполагается с высокой ве­роятностью; хотя при исключении из этой группы пациентов, перенесших в прошлом эмболию легких, этот показатель опускается ниже 10%. Примерно у 75% пациентов имеет­ся сочетание клинических и выявленных при сканировании возможных признаков эмбо­лии легких, которые, однако, не позволяют ни окончательно подтвердить, ни исключить этот диагноз. В этих случаях может возникнуть не­обходимость в проведении ангиографии легких для уточнения диагноза, хотя по результатам многочисленных наблюдений, как правило, ле­чение назначается без проведения этого теста.

У пациентов со средней вероятностью эм­болии легких (согласно данным клиническо­го обследования и результатам сканирования легких), особенно при сочетании с симптома­ми поражения вен нижних конечностей, по­ложительный результат ультразвукового ис­следования вен нижних конечностей служит основанием для проведения терапии антико­агулянтами. Однако примерно в 3% случаев при этом могут быть получены ложно-положи­тельные результаты. Кроме этого, тромбоэм-болическое заболевание нельзя полностью ис­ключить после однократного отрицательного результата ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Это связано с тем, что тромб, ранее локализующийся в сосудах ниж­них конечностей, мог полностью оторваться и превратиться в эмбол или источником эмбола могли служить другие сосуды, кроме вен ниж­них конечностей.

Чувствительность метода и прогностиче­ское значение отрицательного результата при исследовании D-димера (продукта деградации фибрина) достаточно высока, особенно при использовании иммуноферментного анализа (ELISA). Негативный результат при данном исследовании позволяет исключить венозную тромбоэмболию, однако положительный ре­зультат не обладает высокой специфичностью, так как высокий уровень D-димера часто на­блюдается у пациентов со злокачественны­ми опухолями или после недавно перенесен­ных хирургических вмешательств. Уровень D-димера также повышается с увеличением возраста больных.

Спиральная КТ в последнее время все чаще применяется с целью исключения эмболии легких. Результаты многих исследований ука­зывают на высокую специфичность метода, однако для избежания ложно-отрицательных результатов полученные томограммы дол­жен интерпретировать опытный специалист. Чувствительность метода вариабельна; боль­шинство исследований указывают на более высокую вероятность обнаружения тромба в крупных проксимальных легочных венах, чем в сегментарных или мелких сосудах. Од­нако у пациентов с нормальным результатом спиральной КТ в дальнейшем эмболия легких диагностируется менее чем в 2% случаях. В тех центрах, где расшифровка томограмм осу­ществляется опытными специалистами и ис­следование проводится на мощных аппаратах с многорядной системой детекторов, с малым шагом сканирования, и особенно, если имеет­ся возможность получения дополнительных изображений легочных артерий и вен нижних конечностей без повторного внутривенного введения контрастного вещества, спиральная КТ обеспечивает достоверные преимущества в диагностике заболевания. Данные современ­ных исследований показали, что комбинация исследования уровня D-димера с проведением спиральной КТ с многорядной системой детек­торов позволяет исключить эмболию легких без проведения ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

Ангиография сосудов легких с проведением четырех инъекций и получением четырех изо­бражений остается «золотым стандартом» диа­гностики эмболии легких. Если соблюдается порядок инъекции в сосуды в соответствии с результатами вентиляционно-перфузионного сканирования, риск, связанный с введением контрастного вещества, может быть снижен. Нормальный результат ангиографии сосудов легких с контрастированием исключает клини­чески значимую эмболию легких. Летальность, связанная с проведением данной процедуры, составляет менее 0,5%, осложнения развива­ются только примерно у 5% пациентов, а сами осложнения обычно связаны с введением кате­тера или с реакцией на контрастное вещество.

Суммируя, можно отметить, что клиническое исследование, результаты вентиляционно-пер­фузионного сканирования легких, определение уровня D-димера, и ультразвуковое исследова­ние вен могут использоваться для подтвержде­ния или исключения диагноза эмболии легких у многих, однако не у всех пациентов:

У пациентов с клиническими признаками, подчеркивающими высокую вероятность разви­тия эмболии легких, и симптомами со стороны нижних конечностей для диагностики необхо­димо проведение ультразвукового исследова­ния вен нижних конечностей.

У пациентов с незначительными клиниче­скими признаками эмболии легких и негатив­ным результатом при исследовании D-димера эмболия легких маловероятна.
У пациентов с низкой или средней вероят­ностью развития эмболии легких согласно дан­ным клинического обследования, невысокой вероятностью диагноза по результатам скани­рования легких и либо с нормальным результа­том ультразвукового исследования вен, либо с отрицательным результатом при исследовании D-димера эмболия легких маловероятна.
Использование уровня D-димера как ори­ентира для исключения эмболии легких затруд­нено у пациентов с онкологическими заболе­ваниями, недавно перенесших хирургическое вмешательство, а также у пациентов старших возрастных групп.
Спиральная КТ в настоящее время все чаще используется во многих центрах и являет­ся относительно неинвазивным методом, позво­ляющим исключить или подтвердить диагноз при сочетанном применении этого метода с ис­следованием вен нижних конечностей. Отри­цательный результат КТ с многорядной систе­мой детекторов в сочетании с отрицательным результатом при определении уровня D-димера позволяет исключить эмболию легких без ис­следования вен нижних конечностей.
Ангиография легких является «золотым стандартом» диагностики, и проведение этого исследования показано примерно у 20% паци­ентов с возможной эмболией легких, у которых неинвазивные методы исследования не позво­лили установить точный диагноз

Добавить комментарий