Интраоперационная диагностика

Интраоперационная диагностика

Тяжесть повреждения поджелудочной железы зависит от состоянии ее протока и локализации повреждения относительно шейки органа (табл. 29.2). О повреждении поджелудочной железы следует думать при гематомах и ссадинах в эпигастральной области в сочетании с перело­мами нижних грудных позвонков. При наличии гематомы в верхних отделах забрюшинного пространства по ходу позвоночника, отека в области поджелудочной железы и сальниковой сумки и окрашивания забрюшинной клетчатки желчью ревизия поджелудочной железы обя­зательна.

Шкала тяжести повреждений поджелудочной железы Американской ассоциации хирургов-травматологов

Оценка состояния поджелудочной железы требует ревизии всех ее отделов. Для осмотра передней поверхности тела и хвоста поджелудоч­ной железы вскрывают сальниковую сумку, для чего рассекают желу-дочно-ободочную связку. Чтобы осмотреть головку и крючковидный отросток, необходима мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Осмотр и пальпацию головки и шейки поджелудочной железы облегчает мобилизация правого изгиба ободочной кишки (этот прием часто игнорируют). При повреждениях хвоста поджелудочной железы рассекают брюшину латерал ьнее селезенки и ободочной кишки. Обо­дочную кишку, селезенку, тело и хвост поджелудочной железы моби­лизуют медиально. Поджелудочную железу тупым путем осторожно отделяют от левой почки. Это позволяет провести пальпацию поджелу­дочной железы и осмотреть ее заднюю поверхность.

Повреждения протока поджелудочной железы встречаются у 15% больных с повреждениями этого органа. Обычно они являются откры­тыми. Большинство повреждений протока поджелудочной железы можно диагностировать при ревизии. Если раневой канал проходит рядом с поджелудочной железой, необходима тщательная ревизия все­го раневого канала, а также поджелудочной железы. Диагностику по­вреждений протока поджелудочной железы, не выявляемых при ос­мотре, облегчает в/в введение синкалида (синтетического холецисто-кинина), который стимулирует выделение панкреатического сока. Немногочисленные повреждения, не выявленные при осмотре и после введения синкалида, могут потребовать более сложных исследований, в том числе панкреатографии. Закрытая травма живота, сопровождаю­щаяся травматическим воздействием в зоне, где поджелудочная железа проецируется на позвоночник, может привести к поперечному разры­ву органа. Следует иметь в виду, что пересечение протока поджелудоч­ной железы в этом случае может произойти и без поперечного разрыва органа, что требует тщательной ревизии поджелудочной железы при ее повреждениях в этой зоне.

По данным нашего центра, интраоперационная панкреатография при подозрении на повреждение проксимальной части протока подже­лудочной железы позволила снизить частоту послеоперационных ос­ложнений с 55 до 15%. Существует несколько методик интраопераци-онной панкреатографии. Самая простая из них — введение 60—100 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства с помощью иглы в желчный пузырь под контролем рентгеноскопии. Согласно нашему опыту, холангиопанкреатограмму удается получить в 60—70% случаев. Другая методика подразумевает дуоденотомию и канюлирование фате­рова соска, еще одна — резекцию наиболее дистальной части поджелу­дочной железы и канюлирование дистальной части ее протока. Обе эти методики сопряжены с осложнениями. Для канюлирования протока поджелудочной железы используют детский желудочный зонд (5 F) или катетер для холангиографии. По ним под низким давлением вво­дят 2—5 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства. Во вре­мя операции можно выполнить также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, однако это требует участия опытного эн­доскописта.

Добавить комментарий