Напишите нам

Поиск по сайту

Хотя у всех пациентов, включая и лиц со злоупотреблением наркотиков, следует при­держиваться примерно одинакового основно­го подхода в лечении хронической боли, тем не менее очевидно, что во втором случае при лечении боли врач будет сталкиваться с до­полнительными проблемами, отсутствующими у пациентов всех остальных категорий. Как отмечено ранее, опыт, полученный в клиниче­ской практике, позволяет предположить суще­ствование значимых различий между пациен­тами с отягощенным анамнезом по наркомании (в отдаленном прошлом), в настоящее время проходящих поддерживающий курс терапии метадоном, и пациентами, в настоящее время активно злоупотребляющими опиоидами или препаратами других групп. Результаты, полу­ченные в небольшом ретроспективном иссле­довании, свидетельствуют о том, что во всех трех группах имеется относительно высокий риск неадекватного обезболивания, однако, только у больных, активно злоупотребляющих наркотиками, нельзя быть точно уверен­ным в достижении адекватного контроля над болью, даже в случаях интенсивной терапии проводимой специалистами-альгологами. Ос­новные проблемы, возникающие в процессе лечения в каждой из этих групп, можно сумми­ровать в следующих разделах.

1. Пациенты с отягощенным анамнезом по злоупотреблению в прошлом психоак­тивными веществами. Хотя клинический опыт позволяет предположить, что у пациен­тов, злоупотреблявших алкоголем или нарко­тиками в отдаленном прошлом, может быть получен адекватный ответ на опиоидную тера­пию, эмпирические данные в поддержку этого предположения немногочисленны. Теорети­чески можно предположить, что у пациентов, принимающих опиоиды с лечебной целью, некоторые генетические и психологические особенности и факторы внешней среды, спо­собствующие развитию наркотической зави­симости, могут повысить риск формирования аномального поведения, связанного с приемом препарата. Однако практический результат, имеющийся у пациента по преодолению зло­употребления психоактивными средствами, и ситуационные изменения, связанные с диа­гнозом и лечением боли, могут уменьшать ве­роятность развития зависимости в процесса терапии.

В клинической практике встречаются паци­енты с хронической болью и указанием на зло­употребление психоактивными веществами в анамнезе, которые плохо выполняют указа­ния врача — отмечается низкая комплект­ность терапии в связи с тем, что у них стойко сохраняется страх перед наркотическими пре­паратами. Таким образом, для оптимального лечения пациента с хронической болью и ука­занием на наркотическую зависимость в анам­незе необходима тщательная текущая оценка признаков аномального поведения, связанного с приемом наркотиков. Необходимо понимание того, что на успешное лечение может оказать негативное влияние как отношение врачей, чрезмерное беспокойство которых по поводу наркомании может повредить лечению аналь­гетиками, так и позиция пациента, действия которого могут косвенным или явным образом поддерживать беспокойство медицинского персонала или приводить непосредственно к недостаточно эффективному лечению. Обуче­ние медицинского персонала и пациентов мо­жет уменьшить негативные последствия этих представлений и оказать благоприятное влия­ние на повышение качества лечения боли.

2. Пациенты, проходящие поддержива-вающий курс лечения метадоном. Как и у па­циентов, в прошлом злоупотреблявших нар­котиками, у пациентов, находящихся на под­держивающей терапии метадоном, имеется высокий риск недостаточно эффективного лечения хронической боли. В этой популяции пациентов негативное отношение медицинско­го персонала может сочетаться с некоторой степенью толерантности к опиоидным анальге­тикам, ограничивающей эффект лечения. Если жалобы на постоянную боль интерпретируют­ся как попытка манипуляции для получения опиоидов с намереньем их использования для других целей (кроме достижения анальгети­ческого эффекта), возникают конфликтные взаимоотношения между врачом и пациентом, первоначальная цель врача — достижение анальгетического эффекта — замещается дру­гой целью — предотвратить злоупотребление препаратом. Эти беспокойства врача, безус­ловно, имеют законное основание, если у па­циента возобновляются признаки аномального поведения, связанного с приемом наркотика. Если же «поиск лекарства» отражает только необходимость в облегчении боли, неправиль­но расцененное поведение больного и отсут­ствие реакции на его просьбы становится при­чиной неэффективного лечения.

Непонимание необходимости в назначении более высоких начальных доз с самого начала терапии может привести к проблемам в лече­нии боли у пациентов, получающих метадон. У пациентов, в прошлом получавших опиоиды для лечения боли, однако в последнее время получавших метадон, может потребоваться на­значение значительно более высокой старто­вой дозы по сравнению с дозой, обычно приме­няемой при первичном лечении хронической боли. В соответствии с довольно типичным сценарием, пациенту назначается опиоидный анальгетик в дозе, которую врач считает эф­фективной, однако пациент не получает облег­чения и жалуется на сохранение боли. Сохра­нение боли, возможно, в сочетании с оттенком недоверия и обиды, интерпретируется как признак зависимости. В процессе дальнейшей терапии врач пытается воздержаться от опио­идной терапии (или снижать дозу препарата) вместо того, чтобы повышать дозу опиоидов. Конечно, в итоге это нарушает терапевтиче­ский союз и уменьшает вероятность успешно­го лечения.

Широко распространено ошибочное мне­ние о том, что применение метадона в качестве анальгетика для лечения боли может служить аналогом его применения в терапии опиоидной зависимости. При лечении боли доза должна повышаться по мере необходимости (в зависи­мости от клинической картины в каждом кон­кретном случае); единые стандартные границы терапевтических доз не установлены. Важно также, что суточная доза препарата, достаточ­ная для лечения наркотической зависимости, практически никогда не бывает достаточной для поддержания анальгезии в течение дня. Многочисленные клинические данные по­казывают, что для достижения анальгезии обычно требуется введение не менее трех доз в течение дня. У многих пациентов более ста­бильная анальгезия достигается при приеме 4 или 6 доз в сутки. Исследования подтвердили клинические данные о том, что продолжитель­ность анальгезии в этих случаях значительно короче, чем можно было бы ожидать исходя из периода полувыведения препарата.

 

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры