Этапное лечение тяжелой травмы

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ

Концепция этапного лечения тяжелой травмы живота подразумевает ограничение объема хирургического вмешательства у больных, нахо­дящихся в критическом состоянии, устранением только тех поврежде­ний, которые могут в ближайшее время привести к смерти. Таким об­разом, вмешательство в большинстве случаев сводится к остановке кровотечения. После стабилизации состояния больного проводят пла­новое повторное вмешательство. Аналогичный подход при травме гру­ди предполагает вскрытие раневого канала с помощью линейного сшивающего аппарата при повреждениях легкого с перевязкой отдель­ных кровоточащих сосудов (анатомические резекции не выполняют), резекцию легкого с помощью сшивающих аппаратов, тампонирование грудной полости, дренирование при повреждениях пищевода, ушива­ние повреждений сердца с помощью сшивающих аппаратов и быстрое закрытие операционной раны. Большинство доступов при травме груди подразумевает пересечение крупных мышц, которые обычно явля­ются источником кровотечения. В связи с этим эффективным методом закрытия операционной раны может быть ушивание через все слои. При проведении этапного лечения тяжелой травмы груди не думают об удобстве повторного хирургического вмешательства. Все манипуля­ции направлены в первую очередь на обеспечение быстрой и эффек­тивной остановки кровотечения.

ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Пальцевая ревизия плевральной полости

Ценную информацию можно получить при пальцевой ревизии плев­ральной полости, особенно левой. После рассечения кожи доступ в плевральную полость осуществляют тупым путем — раздвигая ткани удной стенки пальцем. Пальцевая ревизия плевральной полости позволяет исключить состояния, перечисленные в табл. 18.5, требующие дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Торакоскопические вмешательства

Во время торакоскопии можно удалить сгустки крови при свернув­шемся гемотораксе (это наиболее частое показание к торакоскопич^ скому вмешательству при травме груди) и инородные тела, оценить це­лостность диафрагмы, исключить гемоперикард, остановить кровоте­чение из межреберных и внутренних грудных сосудов, выяснить при­чины гемомедиастинума или гематом в области магистральных сосу­дов. Применение видеокамеры и мониторов существенно облегчает работу операционной бригады.

Вспомогательное кровообращение

После хирургических вмешательств на сердце для временного улучше­ния условий его работы используют внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Этот метод нашел применение также у части боль­ных с посттравматической дисфункцией миокарда. К сожалению, у многих больных с травмой наблюдаются тахикардия и различные тя­желые аритмии, в результате чего устройству не удается обеспечить эф­фективную контрпульсацию. Метод наиболее эффективен при сердеч­ной недостаточности, обусловленной повреждением сердца, например при неустранимом повреждении коронарной артерии, или при усугуб­лении имеющейся сердечной недостаточности. Возможно, показания к внутриаортальной баллонной контрпульсации в будущем расширят­ся, кроме того, при травме найдут свое применение другие методы вспомогательного кровообращения.

Искусственное кровообращение

Искусственное кровообращение может применяться при повреждени­ях проксимальных отделов коронарных артерий, массивной ТЭЛА, разрыве миокарда или восходящей аорты, а также при повреждениях клапанов сердца, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сопровождающихся нестабильностью гемодинамики. Согласно недав­но полученным данным, выживаемость больных с тяжелой травмой.

Состояния, выявляемые при пальцевой ревизии плевра­льной полости, требующие обследования и лечения

• Подозрение на гемоперикард (напряженный перикард, отсутствие пульсации)
• Сращение париетальной и висцеральной плевры вследствие перенесенных травм или заболеваний
• Дефекты перикарда или диафрагмы
• Травматическая диафрагмальная грыжа (при пальпации в плевральной полости определяются органы брюшной полости)

после искусственного кровообращения (независимо от применения гепарина) невысока. Искусственное кровообращение требует значи­тельных затрат ресурсов на одного больного. В экстренном порядке эта методика, по-видимому, наиболее эффективна у больных с поврежде­ниями восходящей аорты, дуги аорты, проксимального отдела перед­ней нисходящей артерии, а также с повреждениями внутрисердечных структур при неэффективности других методов лечения.

УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела

Значительным шагом вперед в обследовании больных с травмой стало внедрение УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела, которое проводит хирург. Датчик, установленный под мечевидным отростком, позволяет сразу визуализировать печень, сердце и перикард. Ожидает­ся, что этот метод станет стандартом обследования больных с подозре­нием на тампонаду сердца. Исследование исключает воздействие ио­низирующего излучения, поэтому может сколь угодно часто использо­ваться при наблюдении за больным. У больных с сочетанной травмой груди и живота проведение УЗИ с целью выявления жидкости в полос­тях тела перед лапаротомией исключает необходимость субксифои-дальной перикардиотомии и перикардиоцентеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения органов грудной полости часто приводят к осложнения и смерти больных с травмой. В большинстве случаев травму груди можно лечить консервативно или с помощью дренирования плевральной по­лости. Однако при нестабильном состоянии больного необходим це­лый ряд диагностических и лечебных мероприятий. В главе обсужда­ются показания к экстренной и плановой торакотомии у больных с травмой, а также трудности диагностики и лечения сочетанной травмы груди и живота, алгоритмы которых до сих пор не разработаны. Под­черкивается необходимость ограничения в/в введения жидкости. Вы­бор оперативного доступа определяется данными обследования, в пер­вую очередь ангиографии, или предполагаемыми исходя из клиниче­ского опыта повреждениями. На тактику ведения больных с травмой груди могут повлиять современные методы диагностики и лечения: вспомогательное кровообращение, торакоскопия, спиральная КТ, чрес-пищеводная ЭхоКГ и УЗИ. Ожидается, что УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела станет стандартом обследования больных с подозрением на тампонаду сердца.

Добавить комментарий