Обычно различают неотложные (ургентные, urgency) и критические (жизнеугрожающие, emergency) гипертонические кризы. Гипертонический криз как неотложное состояние — это внезапный резкий подъем АД, обычно диастолического, выше 120-130 мм рт. ст.; некоторые клиницисты добавляют: и/или систолического выше 220 мм рт. ст. Подъем систолического АД должен учитываться на основании знания предшествующих цифр, например прирост в течение нескольких дней со 160-170 до > 200 мм рт. ст. Скорость прироста АД более важна, чем абсолютные значения. Наиболее важно, что внезапный сильный подъем АД должен сопровождаться острым повреждением или дисфункцией органа-мишени, представляющим немедленную угрозу работе сердечно-сосудистой системы и жизни больного.
При расслоении аорты и остром отеке легких необходимо снижать АД, если оно а 200/110 мм рт. ст. Причины развития гипертонических кризов приведены в табл. 8.10.
Критические состояния требуют снижения АД в течение нескольких минут с помощью внутривенного введения лекарственных средств. Необходимые препараты приведены в табл. 8.11. Поскольку такие состояния встречаются редко, а память может подвести читателя, я привел здесь вторую таблицу (табл. 8.12) с показаниями к применению отдельных препаратов.
При неотложных гипертонических ситуациях целью является немедленное, но небольшое снижение АД. У большинства больных необходимо снижение не более чем на 20% от исходного уровня или снижение диастолического АД до 110 мм рт. ст, но не менее чем до 100 мм рт. ст. в период от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от клинической
- Отек соска зрительного нерва, но без наличия острого нарушения в других системах и органах.
- Прогрессирующее, но не острое нарушение в органах-мишенях.
- Гипертензию в рамках синдрома отмены. Например, после отмены метилдопы, клонидина или ДГП. При инсульте АД следует снижать только до 180/105 мм рт. ст.
- Рефрактерная гипертензия: больным этой категории при диастолическом АД >120 мм рт. ст. и отсутствии острых осложнений в первую очередь следует назначить пероральную антигипертензивную терапию, а также седативные средства в комбинации с 40-80 мг фуросемида в/в. Это особенно необходимо при подозрении на перегрузку объемом, часто наблюдающуюся при почечной недостаточности.
Название препарата: Нитропруссид натрия
Торговые наименования: Nipride
Дозирование
Вводится только внутривенно капельно. Не допускайте экстравазации. Оберните флакон с раствором в алюминиевую фольгу для защиты от света. Необходимо использовать раствор в течение 4 ч.
Один флакон содержит 50 мг нитропруссида натрия в 500 мл 5% глюкозы — 100 мкг/мл.
Доза/кг мкгДкг х мин) мл/(кг х мин)
Средняя 3 0,03
Диапазон 0,25-10 0,005-0,08
Доза для пациента массой 60 кг мкг/(60 кг х мин) мл/(60 кг х мин)
Средняя 180 1,8
Диапазон 30-300 0,30-3,0
Начинайте инфузию с низкой дозы [0,5 мкгДкг х мин)] и увеличивайте ее на 0,2 мкг/(кг х мин). Обычно каждые 5 мин должно достигаться необходимое снижение АД. Средняя доза составляет 3 мкгДкг х мин) — от 0,5 до 8 мкгДкг х мин). Альтернативные дозировки с использованием меньшего объема приведены в табл. 11.5.
возникает практически мгновенно (в течение 0,5-2 мин) и заканчивается при остановке инфузии. Непродолжительное действие препарата обусловлено его быстрым превращением в тиоцианат. Ион железа в молекуле нитропруссида взаимодействует с сульфгидрильными группами эритроцитов с образованием иона цианида, который впоследствии метаболизируется в печени до тиоциана- та, который, в свою очередь, экскретируется почками.
Советы по применению, побочные эффекты и противопоказания Противопоказания
- Печеночная недостаточность.
- Компенсаторная гипертензия, как в случае артериовенозного шунта или коарктации аорты; при терапевтической коррекции гиповоле- мии или тяжелой анемии.
- Патология обмена цианидов: атрофия зрительного нерва Лебера и табачная амблиопия.
- Недостаточное питание, дефицит витамина В у2 игипотиреоз.
- Тяжелая почечная недостаточность и нарушения кровообращения в головном мозге; у таких больных необходимо соблюдение осторожности.
- Беременность.
- Увеличение внутричерепного давления.
Отравления цианидами приводит к смертельным исходам. При заболеваниях печени повышается уровень цианидов с явлениями метаболического ацидоза, поэтому уровень цианидов необходимо измерять. При заболеваниях почек необходим мониторинг уровня тиоцианата, особенно при длительности лечения более двух дней. Случайное увеличение скорости инфузии, а также погрешности в мониторинге АД могут привести к гипотензии и шоку. Также могут появляться боль за грудиной и сердцебиение. Были зарегистрированы случаи метгемоглобинемии. Гидроксокобаламин снижает уровень цианидов и может быть использован для расширения границ безопасного применения. Может возникать гипертензия отмены.
Коррекция побочных эффектов
Для лечения острого отравления цианидами используются ингаляции амилнитрита и в/в введение натрия тиосульфата. Нитритные формы метгемоглобина соединяются с ионами цианида с образованием относительно нетоксичного цианметгемоглобина.
Название препарата: Фенолдопам
Торговые наименования: Corlopam
Доза:в/в капельно: вначале со скоростью 0,1 мкгДкг х мин), увеличивать до 0,05-0,1 мкгДкг х мин) с интервалом 15 мин, затем до 1-1,6 мкгДкг х мин)
Эффекты
Препарат начинает действовать в течение 5 мин, продолжительность действия — 30 мин. В отличие от дофамина, фенолдопам не обладает а- или p-адреномиметической активностью. Фенолдопам является периферическим селективным антагонистом -рецепторов. Он вызывает расширение периферических артерий, а также выраженную вазодилатацию почечных, мезентериальных и коронарных сосудов.
Преимуществами перед нитропруссидом являются отсутствие выраженной гипертензии отмены и усиление почечного кровотока, а также отсутствие обкрадывания миокарда и интоксикации тиоцианатом и цианидом. В отличие от других дофаминергических агонистов, фенолдопам не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Меры предосторожности. Фенолдопам содержит метабисульфит натрия, который может вызывать аллергические реакции и провоцировать астматические приступы у сенсибилизированных больных. Не назначайте при глаукоме; препарат увеличивает внутриглазное давление. Также не назначайте больным с ИБС, поскольку после приема возможно развитие выраженной тахикардии, ухудшающей течение острого коронарного синдрома. Эта тахикардия не поддается лечению (3-блокаторами. Препарат одобрен для короткого (< 48 ч) применения.
Название препарата: Лабеталол
Торговые наименования: Normodyne, Trandate
Форма выпуска: Ампулы 20 мл, 5 мг/мл
Доза: В/в струйно 20-80 мг каждые 10-15 мин; в/в капельно: 0,5-2 мг/мин
Появление других препаратов привело к утрате значения гидралазина у больных с почечной недостаточностью и эклампсией.
Название препарата: Диазоксид
Торговые наименования: Hyperstat, Eudemine (UK)
Доза: 50-150 мг в/в струйно в неразбавленном виде
в течение 30 с в периферическую вену;
Диазоксид играет незначительную роль при лечении гипертонических кризов, сочетающихся с тяжелой дисфункцией почек. Назначается при недоступности в/в капельного введения препаратов, указанных в табл. 8.8, или при невозможности постоянного мониторинга за состоянием больного. Появление препаратов, перечисленных в табл. 8.8, привело к тому, что диазоксид утратил свое значение в терапии гипертонических кризов.
Название препарата: Урадипил (Европа)
Доза: 12,5 мг в/в струйно, затем капельно 5-40 мг/ч
Урадипил является а-блокатором с серотонин-миметической активностью и играет некоторую роль у отдельных пациентов с гипертоническими кризами. Доза составляет 12,5-25 мг в/в струйно, а затем капельно со скоростью 5-40 мг/ч. Препарат не вызывает значительного увеличения ЧСС.
Начало действия — через 3-5 мин, длительность — 4-6 ч.'Побочные эффекты включают гипотензию, головную боль и головокружение. Препарат используется для комбинированной терапии злокачественной гипертензии, гипертонической энцефалопатии и эклампсии, а также, в отличие от фенол- допама и нитропруссида, он не вызывает тахикардии и обкрадывания миокарда, поэтому может использоваться при ЛЖН.
Другие препараты Нимодипин показан при гипертонических кризах, сочетающихся с суб- арахноидальным кровоизлиянием.
Эналаприл рекомендован некоторыми специалистами при ЛЖН, но следует избегать его назначения при остром ИМ, ишемии, реноваскулярной гипертензии и беременности. Начало действия препарата — через 20 мин, длительность — 6 ч. Препарат может вызывать резкое падение АД. Для лечения ЛЖН предпочтение отдается нитроглицерину в/в. Дополнительные положительные эффекты оказывает комбинация с фуросемидом в/в и седативными препаратами.
