Напишите нам

Поиск по сайту

Внедрение в практику радикальной резекции мочеиспускатель­ного канала позволяет восстановить анатомическую целость урет­ры и существенно улучшить функциональные исходы хирургиче­ского лечения Рубцовых стриктур перепончатой и простатической ее частей. В связи с этим следует остановиться на основных этапах резекции мочеиспускательного канала при посттравматических стриктурах заднего отдела уретры. Как было отмечено выше, су­щественный вклад в разработку и внедрение в практику резекци­онного способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами мо­чеиспускательного канала принадлежит В.И. Русакову. Опираясь на собственный опыт работы с этим контингентом больных, автор определил особенности техники операции, которые имеют прин­ципиальное значение для достижения хорошего функционального исхода лечения. Основные этапы восстановительной операции при травматических сужениях задней уретры представлены на рис. 4.8 [Русаков В.И., 1991].

Техника операции. Оперативное вмешательство производят одновременно из двух доступов: промежностного и надлобкового. Больного укладывают на операционный стол в положение для про­межностного камнесечения. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря, после чего через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят буж (18—21 Ch) до места сужения. Доступ к задней уретре должен быть широким, позволяющим уверенно манипулиро­вать на промежности и избежать интраоперационных осложнений. Этим требованиям отвечает пикообразный разрез, который начи­нают у корня мошонки и симметрично продлевают в направлении седалищных бугров (см. рис. 4.8, а). Послойно рассекая ткани про­межности, выделяют луковично-губчатые мышцы одним блоком с мочеиспускательным каналом, не нарушая их целостности. Буж служит хорошим ориентиром при выраженных рубцово-спаечных изменениях тканей вокруг уретры, облегчая мобилизацию уретры при повторных вмешательствах. По мере отделения уретры вместе с луковично-губчатыми мышцами от окружающих органов необ­ходимо иссекать рубцовые ткани. Уретру следует мобилизовать до стриктуры (5—7 см) и одновременно освободить переднюю стенку мочеиспускательного канала от пещеристых тел на протяжении 2—3 см. После выделения уретры резецируют рубцово-суженную часть мочеиспускательного канала в пределах неизмененных тка­ней. Длина проксимального и дистального концов уретры должна быть достаточной для формирования широкого соустья без натяже­ния швов. Мобилизация уретры у больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в промежности всегда сопряжена с риском травмы прямой кишки, поэтому освобождение уретры от окружа­ющих тканей следует осуществлять под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, что позволит избе­жать вскрытия кишечного просвета. Травма прямой кишки — наи­более опасное осложнение операции, которое может возникнуть в ходе мобилизации уретры.

Рубцовое поражение простатической части мочеиспускательно­го канала требует радикального иссечения фиброзно-измененных тканей с целью создания широкого канала внутри предстательной железы, свободно пропускающего палец или металлический буж (см. рис. 4.8, б, в). У больных с выраженной рубцовой деформаци­ей внутреннего отверстия мочеиспускательного канала необходимо чреспузырное иссечение рубцово-измененныхтканей с тщательным гемостазом. Это позволит создать анастомоз с широким просветом и предотвратить рубцовое сужение соустья. Резекция рубцово-измененной уретры является необходимым условием достижения хорошего функционального результата восстановительной опе­рации. Анастомоз между дистальным и проксимальным концами уретры формируют на силиконовой трубке узловыми швами, ис­пользуя нити с длительным сроком рассасывания (викрил). Пузыр­ный конец трубки выводят через рану мочевого пузыря над лоном. В процессе формирования соустья между дистальным и прокси­мальным концами уретры, расположенным глубоко в простати­ческом канале, В.И. Русаков использует иглы Склифосовского, специально модифицированные для выполнения уретропластики. Такие иглы позволяют соединить оба конца уретры независимо от локализации сужения в простатическом отделе.

Для восстановления проходимости мочеиспускательного кана­ла в простатическом отделе достаточно 7—9 отдельных швов, узлы которых следует подавать к стыку двух концов уретры, постепенно формируя соустье на силиконовой трубке (см. рис. 4.8, ё). Мочевой пузырь дренируют по цистостоме. Отток из раны промежности обе­спечивают с помощью резиновых выпускников (1—2 сут).

Эффективность радикальной резекции рубцовой стриктуры пе­репончатой и простатической частей уретры зависит как от скрупу­лезного выполнения каждого из этапов восстановительной опера­ции, так и от особенностей послеоперационного ведения больного. Важным условием для благоприятного течения послеоперационно­го периода являются постоянный отток мочи из мочевого пузыря и противовоспалительная терапия, что предотвращает несостоятель­ность шва вновь созданного уретрального анастомоза. Отток мочи обеспечивается активной аспирацией по цистостоме, проводимой с первых суток после операции специальным аппаратом. Удаление силиконовой трубки из уретры допустимо не ранее 7— 10-х суток по­сле операции.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде на­правлена на подавление мочевой инфекции, детоксикацию орга­низма, повышение местного и общего иммунитета и улучшение репаративных процессов в зоне вмешательства. Комбинированная антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов и аминогликози-дов оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие в очаге воспаления и является профилактикой острого пиелонефрита. Сильное противовоспалительное действие оказыва­ет метилурацил, который назначают энтерально по 0,5 г 3—4 раза в сутки. Метилурацил стимулирует эпителизацию в анастомозе, способствуя заживлению операционной раны.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры