Лечение суправентикулярных аритмий

АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) СВТ, как правило, возникает по механизму re-entryв АВ-узле (АВУРТ -атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия) и иногда в добавоч­ных проводящих путях, синусовом узле и предсердиях (АВРТ - атриовент­рикулярная реципрокная тахикардия). Следовательно, лекарственная терапия должна быть направлена на замедление или блокирование проведения им­пульса по пути re-entry. Независимо от того, задействован АВ-узел или синусо­вый узел, СВТ часто можно купировать с помощью физиологических проб или приема препаратов, увеличивающих вагусную активность, что снизит скорость распространения импульсов в районе синоатриального и АВ-узлов.

АВУРТ у больных моложе 35 лет обычно возникает на фоне нормаль­ной сердечной деятельности, при этом прогноз благоприятный. Также она наблюдается и у пациентов с органической патологией сердца, например при ишемической болезни сердца (ИБС) или ревматическом его поражении, что может представлять опасность для жизни. Эпизоды АВУРТ характеризуют­ся внезапным началом и прекращением. Скорость сердечных сокращений ва­рьирует от 140 до 240 в 1 мин, ритм при этом правильный.

Купирование приступа АВУРТ

Вагусные пробы. Многие больные обучаются применять при присту­пах аритмии пробы Вальсальвы (выдох через закрытую голосовую щель) и Мюллера (резкий вдох через закрытую голосовую щель) либо погружать лицо в холодную воду. Эффективность пробы Вальсальвы при АВУРТ со­ставляет приблизительно 50%._;

Меры предосторожности. Также раньше для стимуляции блуждающе­го нерва применялся метод надавливания на глазные яблоки. Использовать его не рекомендуется из-за опасности отслоения сетчатки.

Массаж каротидного синуса дает либо возврат к синусовому ритму, либо вообще не эффективен. Этот способ «все или ничего» является проти­воположностью методов замедления ритма, применяемых при фибрилляции Ясдащетании предсердий. Массаж каротидного синуса не рекомендуется использовать у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих заболева­ниями сонной артерии. У больных старше 35 лет при наличии транзиторных ишемических атак или шума над сонной артерией, что предполагает ее пато­логию, каротидный массаж также применять не следует.

Больной должен лежать на спине, голова при этом сильно разогнута и немного повернута в противоположную сторону^. Найдите правый каротид­ный синус в углу нижней челюсти. Плотно прижав первый и второй пальцы, в течение 2-6 с производите круговые массирующие движения. Каротидный массаж должен быть прекращен немедленно после купирования аритмии, по­скольку (в редких случаях) возможно развитие длительной асистолии.

При отсутствии эффекта проведите массаж левого каротидного синуса. Меры предосторожности. Никогда не массажируйте каротидный синус более 10 с и не проводите массаж справа и слева одновременно.

У некоторых больных восстановление синусового ритма требует немед­ленных ургентных мероприятий ввиду наличия гемодинамических наруше­ний или стенокардии, что обусловливает необходимость прямой кардиовер­сии в сочетании с лекарственной терапией.

Лекарственная терапия пароксизмов

1. Аденозин (Adenocard) в дозе 0,05-0,25 мг/кг назначается внутри­венно и является эффективным и относительно безопасным препаратом для купирования острой реципрокной СВТ. Эффективность составляет при­близительно 90% случаев /5, 6/. Дозы 6 и 12 мг купируют приступ у 60-80% и 90-95% больных соответственно. Препарат имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение /5/.

Аденозин заменил верапамил в случаях, когда необходимо быстрое купи­рование аритмии, а также при СН и гемодинамических расстройствах, что по­зволило избежать применения прямой кардиоверсии у многих больных /3,5/. Препарат можно назначать больным с прогрессирующей СВТ, а также в случа­ях, когда присутствует ЖТ и применение верапамила небезопасно /3/.

Тем не менее препарат противопоказан больным с расширенным комплек­сом QRS при тахикардии, за исключением случаев подтвержденной СВТ /7/.

Препарат не обладает заметным гипотензивным или отрицательным инотропным эффектом и замедляет проведение в АВ-узле.

Дозирование: обычно назначается в/в струйно в дозе 6 мг (0,05-0,25 мг/кг), вводится в периферическую вену за 2 с. Такая доза должна привести к возвращению синусового ритма в течение 1 мин. Действие препарата длится только около 30 с, поэтому при необходимости второе введение, уже 12 мг препарата, производится приблизительно через 2 мин. В дальнейшем 12 мг можно через 3-5 мин ввести повторно, так как в 10-33% случаев аритмия может возвра­титься вновь. Очень короткий период полувыведения (< 2 с) обусловливает необходимость быстрого титрования дозы. Было опробовано безопасное цен­тральное применение аденозина с помощью катетера, установленного вблизи или внутри правого предсердия. Начальная доза должна составлять 3 мг, затем через каждую минуту вводится 6, 9 и 12 мг до купирования тахикардии /8/. При центральном введении чаще возникают боли за грудиной, чем при пери­ферическом применении (17 против 10%).

Лекарственные взаимодействия: дипиридамол усиливает эффек­ты аденозина. Поэтому больным, принимающим препараты дипиридамола, включая Aggrenox, необходимо снижать дозу аденозина для предупреждения развития гипотензии. Антагонистом аденозина является теофиллин.

Побочные эффекты: приступы головной боли, лихорадочный румянец, одышка. У больных с бронхиальной астмой приступы бронхоспазма длитель­ностью более 30 минут. Препарат обладает слабым аритмогенным действием, может вызывать редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы. В ред­ких случаях СВТ или трепетание предсердий может перейти в ФП /8/. Тре­петание предсердий не является показанием для применения аденозина ввиду опасности развития нарушений АВ-проведения и выраженной тахикардии.

Противопоказания: бронхиальная астма, тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), расширение комплекса QRS при не­подтвержденной СВТ, а также у больных после пересадки сердца.

2. Верапамил при в/в введении эффективен более чем в 90% случаев АВУРТ (узкий комплекс). В данном случае исключена ЖТ, поэтому препа­рат безопасен в применении за исключением перечисленных ниже противо­показаний. Эффективно применяется у больных без выраженной патологии при отсутствии таких состояний, как:

• Гипотензия.
• Синдром WPW или подозрение на него при скорости желудочко­вых сокращений > 220 в 1 мин.
• Острый инфаркт миокарда (ИМ), ХСН, кардиомегалия (табл. 14.2).
• Дисфункция ЛЖ, ФВ менее 40%.
• Патология синусового или АВ-узла.
• Тахикардия с широким QRS (> 0,10 с) (рис. 14.1).
• Подозрение на интоксикацию сердечными гликозидами.
• р-блокада.

В этих ситуациях препаратом выбора является аденозин /3, 5,6/.

Противопоказания: верапамил противопоказан больным с тахикар­дией при наличии широкого комплекса QRS, WPW-синдромом, тяжелой гипотензией, СН, синдромом слабости синусового узла, интоксикацией сер­дечными гликозидами, а также при использовании в терапии (3-блокаторов и дизопирамида.

Дозирование: препарат вводят в/в в дозе 0,075-0,15 мг/кг (например, 5-10 мг) струйно медленно в течение 1-2 мин. Угнетение АВ-узла может со­храняться до 6 часов, повторное введение может привести к развитию ослож­нений. Если аритмия после пробы Вальсальвы и массажа правого каротидного синуса сохраняется либо возникает без гемодинамических нарушений у па­циентов без патологии сердца, через 30 мин можно назначить вторую дозу, не более 5 мг. Если необходимо срочно восстановить синусовый ритм, то сначала вводится аденозин, а затем при необходимости выполняется электрическая кардиоверсия. При в/в капельном введении скорость составляет 1 мг/мин до общей дозы 10 мг либо в течение 1 ч вводится 5-10 мг, за сутки — 100 мг.

Удлинение АВ-проведения, вызванное верапамилом, можно нивелиро­вать атропином; Для устранения гипотензии, сосудистого коллапса, асисто­лии вследствие остановки синусового узла или АВ-блокады используются кальция глюконат и кальция хлорид. Можно также применять атропин.

Пропранолол в дозе 1 мг вводится в/в струйно медленно и повторя­ется при необходимости каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 5 мг. Обычно достаточно ввести 2-4 мг. Метопролол вводится в дозе 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, при необходимости повторяется через 5 мин до до­стижения общей дозы 10-15 мг.

Дигоксин: поскольку эффект дигоксина проявляется только более чем через 2 ч, он редко применяется в случаях, когда необходимо быстрое возвращение к синусовому ритму.
Дилтиазем при в/в введении схож по эффективности с верапамилом, но вызывает меньше побочных действий. Стоимость этих препаратов состав­ляет примерно $15 на курс, в отличие от аденозина, стоимость которого — $100 за две 6-миллиграммовые дозы. Дилтиазем играет роль для больных с четко установленной С ВТ.