Напишите нам

Поиск по сайту

Нарушенное, то есть отклоняющееся от нравственных норм поведение должно быть объектом внимания юристов, педагогов, психологов. Психиатр, опираясь на медицинские критерии, может выступить в качестве эксперта для исклю­чения патологии, дачи судебно-психиатрического заключе­ния, не более того. Использование медиком (в частности, психиатром) моральных оценок для квалификации поведе­ния в качестве нарушенного или не нарушенного представ­ляется неправомерным. Применение моральных критериев к оценке бродяжничества, суицидного поведения, стрем­ления к эмансипации, группированию и т.д. неверно мето­дологически и непродуктивно так же, как и медицинская диагностика этих феноменов без учета контекста, в кото­ром они выступают. Эти и другие присущие подросткам особенности поведения сами по себе не имеют патологи­ческого радикала и являются лишь возрастными формами реагирования.

В.В. Ковалев выделяет непатологические и патологиче­ские формы нарушенного поведения. Вторые, в отличие от первых, не имеют тесной связи с определенной микросре­дой (семья, школа), не имеют четкой психологической на­правленности, проявляются стереотипно повторяющимися отклонениями поведения, сопровождаются соматовегета- тивными и другими расстройствами невротического уровня и ведут к социальной дезадаптации. По мнению А.Е. Личко, патологическое поведение отличается тем, что возникает в самых разных ситуациях, вызывается самыми разными сти­мулами, повторяется по самым разным поводам, превыша­ет определенный «потолок» нарушений, не преступаемый в норме даже в асоциальных подростковых группах. Страдая определенной умозрительностью, изложенные критерии оказываются малоэффективными в практической работе. Критерий соматовегетативных расстройств малоубедите­лен, так как плохой сон, раздражительность и истощаемость могут не только сопровождать отклоняющееся от нормы поведение, но и предшествовать ему, а чаще не выявляться или просто отсутствовать. Нарушения поведения часто ока­зываются не первичными по отношению к социальной деза­даптации, то есть не ведут к ней, а следуют за ней (сначала попадают в асоциальную компанию, бросают школу, а по­том начинают пить, красть, грабить и т.д.). Для асоциально­го и антисоциального поведения характерно формирование устойчивых стереотипов, поэтому повторяемость отклоня­ющихся от норм поступков не может считаться признаком психической патологии.

Трудно опереться и на субъективную оценку психоло­гической понятности или «дикости» поступка, в то время как социальной нормой становится поведение, явно превышающее «потолок» возможного в глазах нравственного полноценных людей. Разве изнасилование десяти или ста малолетних более болезненное явление, чем изнасилование одной? Чем большая подлость отличается от небольшой? Есть ли пределы низости и жестокости? «Приклеивать яр­лык болезни во всех случаях особой жестокости — значит уводить в сторону от ее реальной оценки» (Н.Н. Тимофеев). Со свойственной ему лапидарной афористичностью Сергей Довлатов отметил, что «упадок гораздо стремительнее прогресса. Мало того, прогресс имеет границы. Упадок же — беспределен». Освобождение от цивилизационных и моральных запретов происходит явно с меньшими нрав­ственными усилиями, мучениями и преодолениями, нежели превращение грешника в праведника. Это к вопросу о при­роде человека в принципе и «потолке» нарушений в частно­сти. Да и само понятие «раскаявшийся грешник» довольно туманно, а хрестоматийные примеры из русской истории превращения в праведников разбойников, злодеев и душе­губов (Опта, Козьма и др.) легендарны и потому сомнитель­ны. У бессовестного совесть не проснется, ибо она не спит, а отсутствует изначально.

К сожалению, для разграничения патологического и непатологического предлагается использовать социальные, психологические, правовые критерии оценки феномена, не применяемые и не применимые для научно обоснованной медицинской диагностики. Еще раз подчеркну, что характер ситуации, повторяемость поступка, психологическая его направленность и понятность, «потолок», стимул, повод и пр. не являются медицинскими понятиями и, следователь­но, не могут быть медицинскими критериями разграниче­ния патологического и непатологического. Медицинские критерии изложены в разделе «Общая психопатология» учебников по психиатрии. Это расстройства восприятия, мышления, эмоций и прочие психические расстройства. Реальность же такова, что в современной международной классификации социально-психологические феномены без всяких оснований рассматриваются в качестве психических расстройств.

Применение социально-нравственных определений и оценок привело к неоправданному расширению понятия «нарушения или отклонения поведения» и отождествлению антиобщественного с психопатическим и психопатоподоб­ным, в основе которых лежит не мировоззренческий, не моральный, а биологический дефект. Для оценки клиниче­ского состояния человека неважно, полезно окружающим его поведение или вредно. Психологическая понятность, моральная приемлемость или неприемлемость поступ­ка как критерии патологии размывают и без того не очень четкую границу между болезненным и неболезненным. Нравственность и патология — вещи качественно разно­родные. Термин «патологически нарушенное поведение» не наполнен клиническим содержанием, а потому пользовать­ся им следует с большой осмотрительностью, а лучше не пользоваться вовсе. В болезненном состоянии (при психи­ческом расстройстве) мы имеем дело не с отклоняющимся, нарушенным, патологическим и т.д. поведением, а с поступ­ками душевнобольного, диктуемыми искаженным восприя­тием мира и себя в этом мире.

В связи с этим трудно принять точку зрения, в соответ­ствии с которой патологические нарушения поведения могут наблюдаться не только при болезненных состояни­ях, но и при акцентуациях, то есть у психически здоровых. Поведение — это образ действий, совокупность поступ­ков. Поступку предшествует побуждение, которое может определяться желаниями, потребностями, особенностями характера, обстоятельствами, намерениями. Благие наме­рения не обязательно влекут за собой достойное поведение. Желания и страсти часто оказываются сильнее «нравствен­ного закона внутри нас» (И. Кант). Говоря проще, чем жела­ния сильнее, тем сговорчивее совесть. Что касается разума, то поскольку нейтрализовать или уменьшить желания не­возможно, роль его либо в предостережении о последствиях (здесь разум выступает в облике страха), либо в оправдании и осуществлении желаний.

Таким образом, вне психоза поступок как способ реали­зации побуждения — следствие сложных взаимоотношений натуры, характера с совестью. Психопатия всего лишь фон как для про- так и для антисоциальных поступков, а отнюдь не их причина. Жестокость шизоида (если он жесток) про­истекает не из холодности, а из нравственной установки.

Эпилептоид может разрядить дисфорию и агрессией, и пил­кой дров, а истероидная личность может самовыразиться как суицидным шантажом, так и подвигом самопожертво­вания. Поэтому термин «патологический» не приложим к поступку и к поведению как совокупности поступков. Вне медицинского контекста поведение медицинским оценкам не подлежит.

Из вышесказанного следует сделать краткие выводы. Отклонения поведения прямой связи с психическими рас­стройствами не имеют. Стиль поведения, как правило, со­ответствует жизненной позиции подростка. Нарушения поведения (будь то насильственные или корыстные дей­ствия, алкоголизация, употребление наркотиков или бро­дяжничество) обычно сочетаются одно с другим, почти всегда совершаются в группе (должен ставиться коллек­тивный диагноз?) и не специфичны для определенных но­зологических форм и психопатологических синдромов. В связи с тем, что термин «нарушения поведения» не имеет клинического содержания, рассмотрение его в рамках пато­логических состояний, тем более выделение в качестве ме­дицинского понятия лишено смысла.

Включение понятия «нарушения поведения» в пси­хиатрическую номенклатуру знаменует собой отход от нозологического принципа. Отсутствие клинического под­хода к проблеме отклоняющегося поведения обусловило выделение множества его вариантов в качестве психопа­тологических синдромов, превратив, таким образом, со­ответствующий раздел психиатрической номенклатуры (МКБ-10) в перечень социально-негативных форм поведе­ния. Неоправданная экспансия психиатрии в социальную сферу имеет своим естественным последствием тенденцию к гипердиагностике психических расстройств, а следова­тельно, психиатрическую стигматизацию и неминуемые социальные осложнения для детей и подростков, не являю­щихся душевнобольными.

Отклонения поведения — это, за редким исключением, социальный феномен. Разграничение пределов компетен­ции медицинских и прочих социальных институтов должно быть достаточно четким, а внедрение психиатрии в смеж­ные области знаний ограничено необходимостью, чувством меры и здравым смыслом.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры