Наиболее результативные формы и методы контроля и организации лечебного дела

К наиболее результативным формам и методам контроля и организации лечебного дела, могущим оказать предупредительное действие на появление медицинских ошибок или привести к их сокращению, по нашему мнению, относятся следующие:

1) Поисковая работа - оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленным бригадами дома по разным причинам. Метод, предложенный на Свердловской СМП (В.А.Фиалко, 1980,1991), направлен на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации при указанных состояниях (более подробно см. п. 7.2).

Анализ 827 "поисковых" выездов к больным группы риска, оставленных бригадами СМП дома, показал, что 65% из них нуждаются в дополнительном обследовании и (или) лечении, причем 25-35% - в госпитализации. Поисковая работа (ПР) ведется круглосуточно на всех этапах ССМП (в диспетчерской - старшим врачом, параллельно руководителям подразделений СМП, начмедом).

Сущность метода заключается в том, что по мере поступления карт СМП в диспетчерскую в течение дежурной смены отбираются и анализируются, прежде всего, карты больных (или используются другие источники информации - фишки, журналы регистрации вызовов, оперативные сводки АСУ там, где она есть), оставленных дома с диагнозами т.н. "группы риска", представляющей для врачей наибольшую трудность в распознавании жизнеопасных заболеваний, а для больных- опасность неблагоприятных исходов болезни (ИБС - все формы, НЦД, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, о.гастрит, ЧМТ, ОНМК, менингококкцемия у детей и др. - см. подробно перечень заболеваний этой группы в методическом руководстве по ПР, 1998). При анализе карт особое внимание уделяется качеству сбора клинической информации, профессиональному отражению ее в карте вызова, наличию логической взаимосвязи между тремя главными компонентами ЛДП: клиническими данными - диагнозом - лечением и тактикой. При обнаружении диагностической и (или) лечебно-тактической ошибки должностным лицом, осуществляющим ПР, принимается решение по одному из следующих вариантов: а) оформляется повторный ("поисковый") вызов СБ, БИТ или ЛБ; б) оформляется и передается активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой "cito".

Метод одобрен МЗ РСФСР в 1981 г. В результате ПР в 1981-86 гг. число случаев поздней диагностики острого инфаркта удалось сократить в 2,7 раза, "острого живота" в 1,5 раза (подробное изложение метода см. в соответствующей литературе). В последнее время методика ПР получила положительные отзывы специалистов НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва, 1997 г.) ПР нашла применение на СМП других городов РФ (В.В.Васильев, 1998).

2) Анализ повторных вызовов. Выявление и анализ повторных обращений больных на СМП стали по-настоящему возможны благодаря внедрению АСУ. Здесь так же, как при поисковой работе, выявляются дефекты в наиболее опасных случаях ургентной патологии. Но этот метод не должен подменять собой ПР, т.к. последняя опережает выявление оставленных дома больных с жизнеопасными состояниями не менее чем на 1 сутки. Таким образом, оба метода взаимно дополняют друг друга.

3) Систематическое проведение учета и анализа диагностических ошибок врачей и фельдшеров отделом статистики по отрывным талонам к сопроводительным листам (ф.114/у), возвращенным из стационаров, куда госпитализировались больные бригадами СМП (методика Е.Э.Бена, Ленинград, 1948 г., усовершенствованная в НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 1977).

4) Систематический учет (в специальных журналах) и анализ лечебных и тактических ошибок.

5) Анализ догоспитальной летальности.

6) Экспертная оценка допущенных ошибок с анализом доли ошибок допущенных на всех этапах СМП (поэтапный принцип экспертной оценки) и использованием стандартов скорой медицинской помощи. Специального внимания при осуществлении указанных мероприятий требуют заболевания и ситуации, наиболее часто порождающие диагностические и лечебно-тактические дефекты: кардиалгический, плевропульмональный и синкопальный синдромы и ситуации, указанные в таблице 1 (II гр. 1а-ж).

На станциях "Скорой помощи", где внедрена АСУ и анализ всей информации, контроль ЛДП выездных бригад происходит в автоматизированном режиме, данные для проведения мероприятий, указанных в п.1-6, касающиеся любого медработника за любой промежуток времени, могут быть получены из информационного банка данных на экране дисплея или в виде формализованных таблиц и списков.

7) Формы повышения квалификации медицинского персонала:

- разбор конкретных случаев диагностических и тактических ошибок на клинических и патолого-анатомических конференциях с участием всех заинтересованных лиц - одна из приоритетных и действенных форм повышения квалификации.

- разбор грубых дефектов и летальных случаев на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) или на контрольно-методических советах (КМС) там, где они есть, с обязательной экспертной оценкой ошибки в процессе ее обсуждения.

- шефско-кураторская работа врачей специализированных (БИТ) бригад или специалистов других ЛПУ с врачами и фельдшерами линейных бригад (анализ и разбор ошибок по картам вызова, проведение тематических семинаров, занятий по овладению практическими навыками).

- проведение лекций по ургентной патологии опытными врачами специализированных бригад или специалистами других ЛПУ, преподавателями медицинской Академии; тематика лекций должна учитывать характер и частоту диагностических и тактических ошибок.

- направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет.

8) Последипломная подготовка врачей СМП (интернатура), а также:

- совершенствование применяемых, разработка и внедрение в практику новых методов оказания экстренной помощи больным и пострадавшим.

- разработка научно обоснованных и практически значимых инструктивно-методических рекомендаций по актуальным вопросам экстренной диагностики, лечения и тактики с привлечением практических врачей и руководителей структурных подразделений.

- использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных ЭВМ-программ по вопросам СМП.

9) Контроль качества лечебно-диагностического процесса ВБ.

Наиболее эффективными формами и методами контроля лечебно-диагностической деятельности выездных бригад являются следующие:

1) проверка качества оформления медицинской документации, выявление и разбор дефектов (особенно касающихся несоответствия диагноза и клинического описания болезни и (или) диагноза и тактики, что является принципом поисковой работы);

2) экспертная оценка дефектов;

3) работа лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) и контрольно-методических советов (КМС);

4) поисковая работа перечисленные формы в том числе и поисковая работа, имеют смешанное назначение - наряду с контрольной несут консультативную функцию;

5) контрольные выезды руководителя подразделения СМП или медработника, отвечающего за лечебную работу СМП, на дом к больным, в приемные отделения поликлиники (с использованием линейно-контрольной службы, где она есть);

6) контроль знаний медицинского персонала (различные виды аттестаций для врачей и фельдшеров с использованием ЭВМ-программ; тестирование и ЭВМ-контроль медработников, поступающих на работу, и (или) в процессе их работы; проведение зачетов по практическим навыкам (владение техникой манипуляций) и вопросам экстренной диагностики, лечения (включая и клиническую фармакологию), тактики, в том числе с использованием программ ЭВМ.

При проведении организационно-методической работы руководитель должен сочетать общеорганизационные мероприятия с индивидуальными собеседованиями и строить ее на основе дифференцированного подхода, с учетом категорий и стажа медицинских работников.

Назад в раздел

Добавить комментарий