Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца

The article analyses mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis of their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, the authors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations.

Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, - одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального [1-5], тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи.

В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения причин возникновения и способов предупреждения диагностических и тактических ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные].

В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей линейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографически, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза.

Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информацией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом.

Все указанные компоненты взаимосвязаны и образуют единую замкнутую информационную систему, в основе которой лежит так называемый «триединый принцип».

Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возникновения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии.

Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводило наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев.

Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, отсутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими причинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа.

У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называемого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом.

Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозологический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам.

Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие.

Анамнез. У врача скорой помощи нет времени расспрашивать больного обо всех моментах его жизни. Поэтому прежде всего нужно выяснить все, что касается данного приступа: условия, причины его возникновения; меры самопомощи, эффект от их применения. При этом все данные о сегодняшнем приступе должны соотноситься с данными о предыдущих приступах в сравнении: есть отличие или нет; если есть, то в чем: удлинение, учащение, усиление. Этому важному разделу анамнеза впервые одним из авторов (В.А. Фиалко) дано название «Анамнез приступа» - anamnesis accessus.

Назад в раздел

Добавить комментарий