Психологические методы лечения

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ

Пациенты с длительно сохраняющейся, постоянной болью.

Пациенты, у которых стандартные ме­тоды лечения оказались неэффективны­ми или вызвали недостаточно полный терапевтический ответ. Пациенты с коморбидными расстройс­твами настроения (тревога, депрессия). Пациенты, которые обращались к мно­гочисленным врачам различных специ-алиальностей в надежде получить из­бавление от боли.

Пациенты, у которых боль стала причи­ной серьезных проблем в социальной и профессиональной сфере (например, социальная изоляция, потеря работы). Пациенты, у которых решается вопрос о проведении хирургических или дру­гих инвазивных процедур с целью лече­ния хронической боли. Пациенты, у которых рассматривается вопрос о проведении длительной тера­пии опиоидными анальгетиками.

Общие положения

В настоящее время разработано множество методов психотерапии для пациентов с хрони­ческой болью, и эффективность этих методов была доказана в многочисленных исследова­ниях. Перед тем как перейти к рассмотрению этих терапевтических подходов, важно обсу­дить значение психологических факторов и ме­ханизмов, лежащих в основе переживания хронической боли, так как они во многом опре­деляют тенденции развития методов психоте­рапии.

Проблемы, с которыми встречаются пациенты с хронической болью Пациенты с хронической и рецидивирую­щей острой болью (например, мигрень) не­редко испытывают разочарование, недовольс­тво и раздражение, и в конечном итоге теряют веру в медицину, так как их первоначальные ожидания, связанные с медицинской помо­щью, не оправдываются и лечение оказывается неэффективным.

Пациенты с острой болью обычно часто по­лучают помощь и облегчение своим страдани­ям после обращения к специалистам первич­ного звена здравоохранения. В то время как пациенты с хронической болью на многие годы становятся постоянными посетителями поли­клиник и стационаров, переходя от врача к вра­чу, от одного метода исследования — к другому, от одной процедуры — к другой, постепенн теряя надежду на точный диагноз и эффектив­ное лечение. Параллельно с этим вероятность возвращения к прежней работе и возможность получать прежний доход уменьшаются, а счета за дорогостоящие методы обследования и ока­завшееся неэффективным лечение непрерыв­но растут.

Переживание проблем «заколдованного круга», или пребывание в «подвешенном со­стоянии» возникает всегда, когда отсутству­ет точный диагноз заболевания, явившегося причиной болевого синдрома, когда существу­ют подозрения в наличии психических рас­стройств или симуляции, с одной стороны, или не выявленного, опасного для жизни заболева­ния — с другой. Все это само по себе является источником стресса, который может иниции­ровать психологический дистресс или создать условия для обострения латентных психиче­ских заболеваний.

Проблема хронических болевых синдромов является достаточно сложной и требует нема­лых финансовых расходов. В нее вовлечено не только большое количество людей, страдаю­щих от боли, но также члены их семей, меди­цинский персонал, работодатели и страховые компании. Члены семьи испытывают возрас­тающее чувство безнадежности и дистресс, связанные с ограниченными физическими воз­можностями пациентов, ростом расходов на лечение и отсутствием эффективных результа­тов лечения. Разочарование врачей возрастает по мере того, как возможности медицины ис­тощаются, а состояние пациента ухудшается. Работодатели теряют прибыль из-за больших потерь, связанных с необходимостью выплат по больничным листам. Страховые компании наблюдают за тем, как расходы на медицин­ские услуги стремительно возрастают при проведении повторных многократных диагно­стических исследований у пациентов с хрони­ческими болевыми синдромами. Со временем истинность жалоб пациента может быть по­ставлена под сомнение, так как их характер не коррелирует с динамикой основного заболева­ния.

У людей с хронической болью может воз­никнуть подозрение, что врачи, начальство, и даже члены их семьи не верят наличию у них болевых ощущений. Некоторые люди могут предположить, что пациент жалуется, чтобы обратить на себя внимание, избежать непри­ятных ему видов деятельности или получить компенсацию по инвалидности. Другие могут Витать, что боль не существует в реальности, а представляет собой психологический феномен. Члены страховых компаний могут даже

считать, что пациент преувеличивает боль, чтобы получить финансовую выгоду. В резуль­тате пациенты, страдающие от боли, могут находиться в социальной изоляции, потерять работу, семью и друзей, и постепенно степень изоляции от общества может увеличиться.

Принимая во внимание вышесказанное, не удивительно, что последствия хронической боли могут стать причиной нарушения душев­ного равновесия, приводящего к депрессии, зрустрации, гневу, тревоге, «самокопанию* склонности к рефлексии), концентрации на своих ощущениях и изоляции. Этот эмоцио­нальный дистресс может усиливаться под дей­ствием множества других факторов, включая страх, неадекватные личностные стратегии адаптации, неэффективные системы социаль­ной поддержки, ятрогенные осложнения, чрез­мерное употребление мощных препаратов, неспособность работать, финансовые затруд­нения, длительные судебные процессы, изме­нение обычного образа жизни, невозможность участвовать в привычных видах деятельности и нарушения сна.

Страх перед болью или движением, про­воцирующим боль, вносят важный вклад в развитие функциональных нарушений, ассо­циированных с тяжелыми хроническими бо­левыми синдромами, включая боль в спине и фибромиалгию. Люди с хронической болью боятся, что некоторые движения или виды деятельности могут усилить боль или индуци­ровать дальнейшее повреждение. Эти страхи могут способствовать ограничению двигатель­ной активности, что в дальнейшем приводит к ухудшению физической формы и повышению степени инвалидизации. Ограничения подвиж­ности пациентов приводят к неправильной оценке о взаимосвязи между физической ак­тивностью, болью и повреждением. Например, трудности при выполнении определенных дви­жений из-за того, что «болит», и из-за того, что «болеет», могут идентифицироваться пациен­том как одно и то же.

Кроме страха перед движением, люди с персистирующей болью могут испытывать чувство тревоги по поводу того, каким об­разом их симптомы изменятся в будущем — усилится ли боль, снизятся ли их физические возможности, будет ли прогрессировать инвалидизация до такой степени, что в конечном итоге они окажутся прикованными к инвалид­ному креслу или к постели? Кроме этих стра­хов, люди, страдающие от боли, могут боять­ся, что окружающие не поверят в истинность их страданий. Людям с хронической болью могут сказать, что им невозможно помочь, и они должны «просто научиться жить с этим». Эти страхи могут стать причиной эмоциональ­ного дистресса, повысить мышечное напря­жение, изменить физиологические реакции, способствующие усилению и сохранению боли. Жизнь с постоянной болью требует зна­чительного эмоционального напряжения и ис­тощает эмоциональные ресурсы не только са­мих пациентов, но и членов их семьи, друзей, сотрудников и работодателей.

Мы хотим привлечь внимание к этому важному вопросу; эта глава посвящена про­блемам личности с хронической болью, а не пациента с хронической болью. Наша цель помочь врачам осознать, что пациент — это индивидуум, которому оказывается меди­цинская помощь в клинике, стационаре или в кабинете врача, и медицинские проблемы у пациента это только часть жизни человека с хронической болью. Хотелось бы подчер­кнуть, что у пациента с хронической болью важным является выяснение анамнеза жиз­ни, а не пристальное внимание к какой-либо изолированной части тела.

Несмотря на прогресс в изучении нейро­физиологии боли, разработку новых фарма­кологических препаратов с анальгетическими свойствами и сложных хирургических мани­пуляций, а также применение современных технологий (например, стимуляция спинного мозга, имплантация систем для введения ле­карственных препаратов), результаты лечения хронической боли не оправдывают огромных усилий со стороны органов системы здраво­охранения. Независимо от типа проводимого лечения, среднее уменьшение интенсивности боли не превышает 33% процентов, и менее чем у 50% пациентов удается добиться даже этого результата.

По определению, хроническая боль — это некурабельное состояние; это хроническое за­болевание наподобие диабета. Однако, в отли­чие от диабета, пациенты с хронической болью постоянно переживают болевые ощущения и испытывают другие неприятные симптомы. Пациенты с хронической болью сталкиваются с необходимостью решения своих трудностей самостоятельно. Однако когда пациент стал­кивается с данной проблемой, возникает естественный вопрос «Как же это сделать?»

Важно обсудить анамнез и настоящие про­блемы пациента с хронической болью. Важ­ность всестороннего подхода к пациенту была обоснована Bonica, который подчеркнул вза­имосвязь между психологическими фактора­ми, факторами внешней среды и восприятием боли. Он подчеркивал, что «боль зависит от влияния разума».

Основываясь на приведенных выше данных, можно сделать два заключения:

1. Психологические факторы играют важ­ную роль для восприятия, поддержания и усиления боли, если не являются при­чиной боли.
2. Так как полное излечение хроничес­кой боли происходит крайне редко, и некоторый уровень боли сохраняется у большинства больных, независимо от способов лечения, психологические методы лечения могут быть ценным дополнением к более традиционным медикаментозным и хирургическим подходам.

Добавить комментарий