Предикторы результата восстановления дыхания

Прогнозирование результата отключения больного от респиратора в основном ба­зируется на оценке способности пациента обеспечивать самостоятельное дыхание. К сожалению, не существует параметров, прогностическая точность которых отно­сительно способности больного обходиться без респиратора составляла бы 100 %. Наибольшей прогностической силой обладает способность больного осуществлять самостоятельное дыхание во время пробного отключения от респиратора. Некото­рых больных, не соответствующих общепринятым критериям готовности к отклю­чению, тем не менее, удается перевести на самостоятельное дыхание, в то время, как у других, вполне отвечающих этим критериям, приходится продолжать ИВЛ. Вооб­ще, невозможность отключить больного от аппарата является показанием к возоб­новлению ИВЛ и продолжению ее на протяжении следующих 48 ч.

Наиболее популярные и часто используемые предикторы успешного отключе­ния больного от респиратора. Отметим, что они разделены на три группы: предикторы, оценивающие восстановление дыхательного драйва, спо­собности дыхательной мускулатуры к нормальной работе и готовности обеспечи­вать требуемый объем дыхания. Основным показателем восстановления дыха­тельного драйва является индекс P_li, то есть разрежение в дыхательных путях через 100 мс (0,1 с) от начала вдоха при перекрытых дыхательных путях. При высоком дыхательном драйве попытки отключения от респиратора часто заканчиваются не­удачей. Для поддержания дыхания в условиях повышенного драйва требуется боль­ше усилий, что может привести к истощению больного.

Двумя традиционными показателями работоспособности дыхательных мышц яв-ются жизненная емкость легких и максимальное разрежение на вдохе показатель жизненной емкости легких оказался менее информативным, поскольку для ее измерения требуется осознанное сотрудничество больного. Показатель мак­симального разрежения на вдохе не годится для предсказания успешности от­ключения от респиратора, но зато позволяет довольно точно предсказать неудачу (> -15 см вод. ст.). Воспроизводимость показателя максимального давления зави­сит не от сотрудничества больного, а от методики измерения. Для того чтобы обес­печить максимальное инспираторное усилие, давление разрежения должно изме­ряться при остаточном объеме легких. С целью уменьшить при измерении объем легких до остаточного применяют одноходовой клапан, изображенный на рис. 12-1. Через этот клапан пациент может выдыхать, но не может осуществить вдох. Таким образом, при каждом последующем дыхательном цикле объем легких уменьшается, приближаясь к остаточному. Процедура измерения максимального разрежения на вдохе должна производиться в течение 20 с при условии отсутствия аритмий и сни­жения сатурации.

Другая группа показателей позволяет оценить паттерн дыхания. Самым точным предиктором успешного отключения от респиратора является индекс частого по­верхностного дыхания. Этот индекс вычисляют делением частоты дыхания на ды­хательный объем в литрах. Тест проводят через одну минуту после отключения от респиратора и прекращения подачи кислорода. Если величина индекса не превыша­ет 100, то вероятность успешного отключения от аппарата высока, если же величина индекса больше ста, то велика вероятность неудачи.

Еще одним прогностическим показателем является работа дыхания. Однако, как и в случае с другими параметрами, для этого параметра не существует единого для всех больных нормального значения, по которому можно было бы прогнозировать результат отключения от респиратора. Кроме того, работа дыхания является недо­стоверным показателем усилий пациента, ибо даже при больших изменениях внутригрудного давления, если при этом не происходит перемещения объемов, никакой работы не производится. Кроме того, измерение работы дыхания производится инвазивным и дорогостоящим методом, требующим, к тому же, большого опыта. По­этому мы не рекомендуем использовать этот данный показатель для определения возможности отключения больного от аппарата.

• Оценка дыхательного драйва (Рол) Работоспособность дыхательных мышц   <             6 см вод. ст.
• -  Жизненная емкость           >             10 мл/кг
• -  Максимальное разрежение на вдохе    - 30 см вод. ст.
• Вентиляционная способность
  
• Минутная вентиляция  <    10 л/мин
  
• Максимальная произвольная вентиляция
• Индекс частого поверхностного дыхания
• Частота дыхательных движений

Наблюдение за паттерном дыхания позволяет оценить степень стресса, которому подвергается больной во время пробного самостоятельного дыхания. Появление торакоабдоминального парадокса, участие в дыхании вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и нерегулярность дыхательных движений указывают на респираторный стресс и на большую вероятность неудачи при попытке отключить больного от респиратора.

Добавить комментарий