Напишите нам

Поиск по сайту

Техника операции Боари. Оперативное вмешательство на тазовом отделе мочеточника осуществляют как внебрюшинно, так и из чрез-брюшииного доступа. Урологи, имеющие опыт восстановительных операций на мочеточнике, считают внебрюшинный доступ более удобным и безопасным при первичных вмешательствах. Л апарото-мия оправдана в основном, когда выраженные изменения в зоне ранее выполненной операции затрудняют поиск мочеточника и выделение его из спаек, что может привести к нару­шению целости подвздошной вены. При двусторонней уретеропластике лапаротомия обеспечивает широкий доступ к мочеточникам и мочевому пузырю.

Косым разрезом кожи в пахово-подвздошной области, напоми­нающим по форме клюшку, от лобкового симфиза по направлению к гребню подвздошной кости послойно рассекают апоневроз и ча­стично косые мышцы в верхней трети доступа. Тщательный гемо­стаз, производимый коагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов, является одним из условий обеспечения неосложненного течения раневого процесса. Париетальную брюшину тупо сдвига­ют в медиальную сторону, постепенно обнажая забрюшинное про­странство.

Мочеточник мобилизуют от уровня перекреста его с подвздошны­ми сосудами до места впадения в мочевой пузырь. В случаях обшир­ного спаечного процесса, когда возникает трудность в обнаружении мочеточника, поиск последнего следует продолжить выше под­вздошных сосудов. Под мочеточник подводят мягкую резиновую трубку и, потягивая за нее, мобилизуют его по направлению к мо­чевому пузырю.

Операция Боари

Мочеточник выделяют до предпузырного отдела и пересекают его в этом месте. Культю мочеточника прошивают кетгутом и пере­вязывают. Травмированный мочеточник резецируют в пределах ма­кроскопически здоровых тканей.

В просвет мочеточника вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют двумя кеттутовыми швами к адвентициальной оболочке.  предназначенная для дренирова­ния мочеточника, должна  иметь соответствуюший диаметр, чтобы избежать с м&юним и нарушения кровообращения его стенки.

При выраженном утончении и икмггициальиой оболочки скле­ротически измененную жировую клетчатку иссекают вокруг моче­точника на протяжении 2—Зсм.

С целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлкжеа конец мочеточника следует вывернуть слизистой оболочкой наружу в виде манжетки (способ Рикардо Блохина). И Лопаткин реко­мендует рассекать стенку мочеточника в виде лапок которые автор сшивает с лоскутами слизистой оболочки мочевого пузыря.

Важными условиями, позволяющими достичь хорошего резуль­тата восстановительной операции, предупредить осложнения и сте­ноз артифициального соустья, являются длина, ширина и форма мочепузырного лоскута и достаточное его кровоснабжение.

Д.В. Кап (1973; 1986) формирует лоскут из переднебоковой стен­ки, Н. Boeminghaus (пит. по Каи Д.В., 1973) — из верхушки моче­вого пузыря. R. Barnes и S. Farley (цит. по Кан Д.В., 1973) отдают предпочтение поперечно выкроенному лоскуту, основание кото­рого расположено у устья мочеточника, A. Aiken, R. Kuss (цит. по Кан Д.В., 1973) используют для этого боковую стенку мочевого пу­зыря. Независимо от того, из какой анатомической части мочевого пузыря выкроен лоскут, он должен быть оптимальной длины, ши­рины и иметь хорошее кровоснабжение.

Мы считаем, что выкраивание лоскута технически более удобно из переднебоковой стенки мочевого пузыря по Грегуару (рис.). Мочевой пузырь предварительно наполняют по уретральному кате­теру антисептическим раствором до появления четких контуров его стенок в операционной ране. Для методичного выкраивания лоску-необходимо предварительно мобилизовать частично переднюю, и боковую стенки мочевого пузыря, отслоить брюшину, среднюю стенку пузыря прошивают двумя швами-держалками.

 Из мочевого пузыря эвакуиру­ют жидкость и приступают к созданию лоскута поэтално между швами-держалками рассекают стенку мочевого пузыря и подтяги­вают лоскут в сторону центрального конца мочеточника. По мере формирования лоскута следует тщательно коагулировать и при не­обходимости прошивать кровоточащие сосуды в рассеченных тка­нях. Длина лоскута должна быть оптимальной, чтобы без натяжения создать артифициальное соустье мочеточника с мочевым пузырем, а ширина его — достаточной для формирования трубки с широким просветом (рис.). Лоскут мочевого пузыря расправляют, удержи­вая его за швы-держалки. Под слизистую оболочку моче пузырного лоскута шприцем вводят 5 мл 0,25 % раствора новокаина, и с помо­щью ножниц создают подслизистый тоннель (3—4 см), через кото­рый проводят мочеточник. В процессе имплантации мочеточника в мочевой пузырь необходимо контролировать направление оси мочеточника. Имплантированный мочеточник должен сохранять свое физиологическое положение, недопустим перекрут его вокруг продольной оси. Конец мочеточника фиксируют к слизистой обо­лочке мочевого пузыря узловыми швами. Формируют широкое соу­стье между мочеточником и мочевым пузырем, тщательно состыко­вывают слизистую оболочку мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря (рис.2.3). Пересадку мочеточника осуществляют с использованием травматичных игл и тонкого шовного материа­ла. Количество швов должно быть минимальным.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры