Различия видов надпочечниковой недостаточности

17.  Как отличают первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной (или третичной)?

Одновременное определение уровней АКТГ и кортизола в плазме позволяет на­дежно отличить первичную надпочечниковую недостаточность от обусловленной нарушениями гипофиза или гипоталамуса. При первичной надпочечниковой недо­статочности уровень АКТГ повышен, тогда как при вторичной и третичной - он не превышает нижней границы нормы.

18.  Позволяет ли стимуляционная проба с АКТГ отличить частичный дефицит АКТГ от нормальной функции надпочечников?

Дифференциальная диагностика этих состояний достаточно сложна. Несколько сниженная реакция кортизола в ходе кратковременной стимуляционной пробы с те­тракозактидом может наблюдаться и при частичном дефиците эндогенного АКТГ. Если же дефицит этого гормона значителен и существует долго (что сопро­вождается атрофией коркового вещества надпочечников), то реакция кортизола на экзогенный АКТГ может вообще не отличаться от таковой при первичной надпочеч­никовой недостаточности. Для выявления надпочечниковой недостаточности цент­рального генеза некоторые исследователи предлагают использовать пробу со значи­тельно меньшей дозой АКТГ (1 мкг).

19.  Обсудите надежность пробы с низкой дозой АКТГ.

Реакция кортизола на низкую дозу АКТГ (1 мкг) при частичном дефиците эндо­генного АКТГ не всегда отличается от нормальной. Кроме того, проба с низкой дозой АКТГ редко проводится в большинстве клиник, и поэтому не исключены ошибки, связанные с точностью разведения раствора АКТГ и его адсорбцией на стенках кате­тера (что снижает воспроизводимость и надежность результатов пробы). Можно так­же сомневаться в клинической значимости нарушения реакции кортизола на низкую дозу АКТГ. Недавний обзор и мета-анализ показывают, что чувствительность и спе­цифичность этой пробы сходны с таковыми стандартной пробы (250 мкг АКТГ), и нет оснований для ее использования вместо последней. Проба с низкой дозой АКТГ требует отбора проб крови в строго определенное время и в/в введения препарата, то­гда как при стандартной пробе АКТГ можно вводить в/м и в любое время.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1.   Различают первичную (нарушения синтеза кортизола в надпочечниках), вторичную (нарушение секреции АКТГ гипофизом) и третичную (нарушение секреции КРГ гипоталамусом) надпочечниковую недостаточность.

2.   Надпочечниковую недостаточность следует подозревать у больных, получаюших большие дозы глюкокортикоидов более 1 месяца, у госпитализированных больных с нестабильной гемодинамикой (несмотря на интенсивную инфузионную терапию) или септическим шоком, а также у любых больных с признаками или симптомами такой недостаточности.

3.   Надпочечниковую недостаточность диагностируют при уровне кортизола < 20 мкг% на 30-й и 60-й минуте стандартной стимуляционной пробы с тетракозактидом, а у больных с септическим шоком - при приросте уровня кортизола в ходе этой пробы менее, чем на 9 мкг%.

Добавить комментарий