Синдром раздраженного кишечника

Патогенез

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) называют одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с синдромом хрониче­ской тазовой боли у женщин. Симптомы, по­зволяющие предположить СРК, выявляются у 50-80% женщин с синдромом хронической та­зовой боли. Примерно 25-50% всех обращений к гастроэнтерологу связано с этим диагнозом. В большинстве стран Запада СРК встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

СРК — функциональное расстройство. По определению, при данном заболевании отсут­ствуют структурные или биохимические нару­шения, которые могли бы объяснить симптомы заболевания. Это одно из нескольких функци­ональных нарушений пищеварительной си­стемы. Патофизиологический механизм, ле­жащий в основе синдрома раздраженного кишечника, не полностью выяснен. Вероятно, он имеет многофакторную природу. Ряд симп­томов при СРК связывают с повышением вис­церальной чувствительности; у пациентов с СРК выявляется патологическое изменение порога болевой чувствительности в сочетании со вздутием кишечника.

Клинические проявления

СРК определяется как боль в животе, ассо­циированная с перистальтикой кишечника и изменением функции кишечника, при отсут­ствии другой патологии, способной объяснить симптомы заболевания. Для диагностики СРК широко используются Римские критерии II, ос­нованные на клинической характеристике это­го синдрома (табл. 17.7).

Необходимо подробно расспросить больного о функции кишечника и ее связи с болевыми ощущениями, чтобы определить, отвечает ли больной Римским критериям II или следует предположить другое заболевание. При СРК больные всегда предъявляют жалобы на боль.

Критерии ROMEНдля синдрома раздраженного кишечника

Ощущение дискомфорта в животе или боль, сохраняющиеся на протяжении не менее 12 недель (не обязательно подряд) за послед­ние 12 месяцев и сочетающиеся с двумя из следующих трех признаков:

• Уменьшаются после дефекации
• Появляются в сочетании с изменением частоты стула
• Появляются в сочетании с изменением формы (внешнего вида) стула

Симптомы, подтверждающие диагноз:

• Частота стула < 3 раз в неделю
• Частота стула > 3 раз в день
• Стул твердый или в виде комочков
• Жидкий или водянистый стул
• Натуживание во время акта дефекации
• Выделения слизи с калом
• Римские критерии в животе.
• Императивные позывы на дефекациюОщущение неполного опорожнения кишечника

Ощущение переполнения, вздутия или распирания живота

Боль чаще всего локализуется в ле­вом нижнем квадрате живота, однако может локализоваться и по средней линии, а также в нижней части живота справа. У многих па­циентов выявляется две или более зон локали­зации боли. Прием пищи обычно провоцирует боль, а дефекация часто приводит к облегче­нию боли. Подробный анамнез включает во­просы, нацеленные на выявление анорексии, раннего появления чувства насыщения во вре­мя приема пищи, тошноты и рвоты. В беседе с больным необходимо выяснить выраженность перистальтики кишечника, частоту стула в те­чение дня и в неделю, наличие императивных позывов на дефекацию, длительных попыток эвакуации каловых масс и чрезмерного напря­жения во время дефекации. Важное значение имеет цвет стула, потеря веса при отсутствии ограничений в диете, а также усиление сим­птомов в связи с половым актом или во время менструаций. Важно также выяснить режим питания пациента, особенно прием продуктов, содержащих лактозу, сахарозу, фруктозу, про­дуктов, содержащих кофеин или усиливающих газообразование.

Необходимо подробно выяснить анамнез за­болевания, включая принимаемые лекарствен­ные препараты (в настоящее время и в про­шлом), это касается как препаратов, назнача­емых врачом, так и отпускаемых без рецепта. Многие лекарственные препараты изменяют моторику кишечника и могут усилить призна­ки СРК. В частности, многие пациенты прини­мают слабительные, не понимая, что эти лекар­ственные препараты вносят вклад в развитие симптомов заболевания. Антацидные препара­ты, содержащие магний или алюминий, могут вызывать диарею или запор соответственно.

Анамнестические сведения о путешестви­ях, особенно о выезде за границу, часто играют важную роль в дифференциальной диагности­ке симптомов, позволяющих предположить синдром раздраженного кишечника. Кроме то­го, данные о заболеваниях желудочно-кишеч­ного тракта в семейном анамнезе (особенно воспалительные заболевания кишечника; рак толстой кишки; или заболевания, сопровожда­ющиеся мальабсорбцией (нарушением всасы­вания), такие как спру), также важны при про­ведении дифференциального диагноза.

Указание на ректальное кровотечение в анамнезе нехарактерно для СРК и требует исключения других заболеваний, кроме тех случаев, когда источником кровотечения яв­ляются геморроидальные узлы или трещинызаднего прохода, возникающие в результате натуживания при дефекации. Точно так же и указание на потерю веса в анамнезе позволя­ет предположить, что причиной симптомов у больного является не СРК, а другое заболева­ние. Потеря веса нехарактерна для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, если у них нет сопутствующей депрессии.

СРК имеет хроническое течение, хотя кли­нические проявления заболевания варьируют по интенсивности. Если боль и симптомы со стороны кишечника имеют стойко прогрес­сирующий характер, следует предположить другой диагноз, а не СРК. Таким образом, СРК представляет собой хроническое заболевание, обычно характеризующееся постепенным и стертым дебютом симптомов. Пациент с СРК обычно не может вспомнить точную дату на­чала заболевания. В противном случае следует предполагать другое заболевание.

Пациенты с СРК могут предъявлять жалобы на диарею или запор или чередование этих на­рушений. Целесообразно попросить пациента подробно охарактеризовать процесс дефека­ции. Например, многие пациенты жалуются на запор, если стул бывает не каждый день, и не понимают, что нормальная частота стула варьирует от 3 раз в день до 1 раза в 3 дня. Ха­рактерно, что объем каловых масс при диарее у пациентов с СРК небольшой и не превышает 200 мл/сут. Если объем каловых масс у паци­ентов с диареей превышает 200 мл/сут, следу­ет предположить другой диагноз.

Характерно, что боль и диарея исчезают во время сна. Также диарея, связанная с СРК, обычно исчезает после 24-часового голодания. Две клинические ситуации — пациент про­сыпается и замечает боль или пациент просы­пается от боли — существенно отличаются, и важно, чтобы пациент попытался определить, какая из ситуаций имеет место в его случае.

Симптомы СРК часто усиливаются во время менструаций, поэтому необходимо выяснить, имеет ли боль циклический характер, соот­ветствующий менструальному циклу. Однако выявление этой корреляции не обязательно подразумевает, что боль связана с гинеко­логической патологией. Даже у женщин, не страдающих СРК, во время менструации чаще возникает диарея, запор и усиленное газообра­зование. У пациенток с СРК также чаще встре­чается диспареуния по сравнению с женщина­ми, не страдающими СРК,

Общее физикальное исследование обычно не выявляет патологии. При пальпации живота возможно выявление легкого или умеренно выраженного вздутия и болезненности, осо­бенно в левом нижнем квадрате. Появление болезненности при внезапном ослаблении давления на брюшную стенкунехарактерно. Ректальное и вагинальное исследование долж­но проводиться с целью исключения объемных образований и таких патологических измене­ний в области анального отверстия, как гемор­роидальные узлы или трещины, которые могли бы объяснить часть симптомов заболевания.

При подозрении на СРК в программу обсле­дования необходимо включить общий анализ крови, биохимический анализ крови и опре­деление скорости оседания эритроцитов. При СРК биохимический анализ крови должен быть в пределах нормы, тогда как при воспали­тельных заболеваниях кишечника более веро­ятны электролитные нарушения. Для того что­бы исключить инфицирование Giardia, амебой и другими паразитами, необходимо трехкратно направить образцы кала на паразитологиче-ское исследование (для выявления паразитов и яиц гельминтов).

Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь; результат анализа должен быть отрицательным у пациентов с СРК. Точно так же, при исследовании кала с применением метода окрашивания метиленовым синим для выявления лейкоцитов, должен быть получен отрицательный результат при СРК, так как присутствие большого количества лейкоцитов указывает на воспалительный процесс. Если выявляется выраженная и стойкая диарея, не­обходимо исследование кала на содержание токсина Clostridium difficile.

У женщин моложе 40 лет рекомендуется проведение проктосигмоидоскопии с биопси­ей. Хотя слизистая оболочка может иметь нор­мальные визуальные характеристики при мак­роскопическом исследовании, биопсия может выявить микроскопический или коллагеновый колит. У пациентов старше 40 лет может по­требоваться проведение рентгеноконтраст-ного исследования после введения клизмы с барием, а также проведение сигмоидоскопии или полной колоноскопии для исключения но­вообразований. Инсуффляция (вдувание, по­ступление воздуха в прямую кишку) в процес­се проведения воздушно-контрастной клизмы с барием или колоноскопии провоцирует воз­никновение признаков СРК.

Добавить комментарий