Основным показанием к назначения! ПДКВ служит ОРДС. Целью использования ПДКВ в этой клинической ситуации является предотвращение дерекрутирования альвеол и поддержание тс гавки кислорода к тканям. Кроме того, ПДКВ применяют для уменьшения внутрИЛегочногО шунтирования, устранения гипоксемии, уменьшения работы дыхания и снижения работы миокарда. Важно, чтобы достижение этих целей не сопровождалось уменьшением сердечного выброса.
у взрослых пациентов величину ПДКВ следует подбирать таким образом, чтобы предотвратить дерекрутирование. Во всех случаях использования ПДКВ необходимо следить за артериальным давлением и показателями пул ьсоксиметрии. Правильно выбранный уровень ПДКВ позволяет, после применения увеличенного дыхательного объема или специального маневра по рекрутированию альвеол, поддерживать возросший объем легких. В идеале ПДКВ должно быть установлено выше нижней точки перегиба кривой давление-объем. Однако в клинической практике определение этой точки затруднительно. у больных с ОРД С при сохранении стабильных гемо-динамических показателей ПДКВ надо устанавливать на уровне, при котором вероятнее всего можно добиться рекрутирования альвеол, а затем медленно снижать величину ПДКВ до наименьшего значения, которое позволяет поддерживать насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне 90-95 %. Обычно при ОРДС величина ПДКВ составляет 10-20 см вод. ст. Не следует Снижать уровень ПДКВ без веской причины. Поддерживать ПДКВ на найденном оптимальном уровне надо до тех пор, пока не удастся уменьшить fio2 до 50 %. После достижения Fio2 < 50 %, можно приступить к постепенному снижению ПДКВ под соответствующим мониторным контролем.
Поскольку ПДКВ способно оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, то при его использовании необходимо осуществлять тщательный мониторинг кровообращения (табл. 9-1). Перед каждым повышением ПДКВ и после повышения следует контролировать насыщение гемоглобина кислородом. Самая главная цель — доставка кислорода. Если при ПДКВ увеличивается насыщение гемоглобина кислородом, но одновременно снижается сердечный выброс (то есть, в целом, уменьшается транспорт кислорода), то конечным эффектом ПДКВ может оказаться ухудшение оксигенации тканей. Поскольку повышение оксигенации способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, преимущества ПДKB заключаются в увеличении насыщения гемоглобина кислородом, уменьшении работы миокарда и повышении сердечного выброса до более приемлемого уровня без значительного ухудшения доставки кислорода. В целом состояние оксигенации можно довольно точно оценить по сатурации гемоглобина кислородом» поэтому необязательно сопровождать каждое изменение ПДКВ или Fi02 анализом газового состава артериальной крови.
Резко нельзя отменять ПДКВ. Если эффекты ПДКВ оценивают регулярно, то необходимость в резком изменении параметров этого режима возникает редко. Главное внимание необходимо уделить предупреждению дерекрутирования альвеол при отмене ПДКВ. Такое же пристальное внимание следует обратить на возможное развитие гемодинамической нестабильности, если на момент отключения ПДКВ у больного наблюдается положительный водный баланс. Адекватно подобранный уровень ПДКВ позволяет удерживать хрупкий баланс жидкости в малом круге кровообращения при нарушенной функции левого желудочка. В этой ситуации уменьшение величины ПДКВ может изменить пред- и постнагрузку левого желудочка и спровоцировать развитие отека легких. Если оксигенация артериальной крови удовлетворительна при Fioa < 0,5, то величину ПДКВ медленно уменьшают (табл. 9-3). Если параллельно снижению ПДКВ, уменьшается и насыщение гемоглобина кислородом, то возвращаются к предыдущему уровню ПДКВ, а не увеличивают Fio
Постепенное прекращение оксигенационной поддержки
- Уменьшить Но2 до < 0,50
- Вернуть соотношение вдох/выдох к значению 1 : 2 (если использовалось более продолжительное время вдоха)
- Уменьшить ПДКВ до 5 см вод. ст.
- Снизить Fi02 до 0,40
На этом уровне прекратить ИВЛ
