Показания к лапаротомии травма живота

Как закрытая, так и открытая травма живота часто является причиной тяжелых осложнений и летальных исходов. Ранняя диагностика сни­жает риск осложнений. Обследование больных с повреждениями жи­вота зависит от механизма травмы. Открытые повреждения живота имеют более яркую клиническую картину, что отчасти облегчает их ди­агностику. Рана передней брюшной стенки уже сама по себе наводит на мысль о высокой вероятности повреждения органов брюшной по­лости. Закрытые повреждения живота обычно сочетаются с другими повреждениями, что значительно затрудняет диагностику. Физикаль­ное исследование живота при наличии повреждения или нарушения функции ЦНС ненадежно. Обследование требует применения ряда со­временных инструмента! ьных методов. К ним относятся диагностиче­ский перитонеальный лаваж, КТ, УЗИ и диагностическая лапароско­пия.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Физикальное исследование

Физикальное исследование остается важнейшим методом определе­ния показаний к экстренной лапаротомии при повреждениях живота. В прошлом всем больным, у которых при физикальном исследовании выявляли отчетливые признаки повреждения органов брюшной поло­сти (боль, болезненность при пальпации и напряжение мышц перед­ней брюшной стенки) в отсутствие психических и неврологических на­рушений, выполняли экстренную лапаротомию, не прибегая к даль­нейшим исследованиям. Эта тактика используется и сейчас при от­крытых повреждениях живота, а также при закрытых повреждениях живота и нестабильной гемодинамике. Однако если гемодинамика у больного е закрытым повреждением живота стабильна, возможны КТ живота и консервативное лечение выявленных повреждений.

Основные трудности возникают при оценке стабильности состоя­ния или гемодинамики, а также при обследовании больных с невыра­женной болезненностью при пальпации живота. У многих больных с повреждениями паренхиматозных органов, которые удается успешно лечить консервативно, в брюшной полости определяется значитель­ный объем крови, что вызывает более или менее выраженное раздра­жение брюшины. Нарушения гемодинамики могут быть обусловлены сопутствующими повреждениями, в частности переломами костей, которые усугубляют кровопотерю. У многих больных с повреждения­ми печени или селезенки и внутрибрюшным кровотечением гемодина­мика остается относительно стабильной. Инфузионная терапия устра­няет легкую или среднетяжелую артериальную гипотонию, однако АД может снижаться повторно. В таких случаях важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного — продолжающимся внутри­брюшным кровотечением либо дополнительной кровопотерей, обу­словленной сопутствующими повреждениями, а это требует большого клинического опыта.

Наибольшие трудности при проведении физикального исследова­ния возникают при наличии неврологических нарушений. Они могут быть обусловлены травмой либо употреблением наркотиков. По дан­ным специализированных центров, частота нарушений сознания раз­ной тяжеоти у госпитализированных больных с закрытой ЧМТ состав ляет 25% и более. Такие повреждения затрудняют физикальное иссле­дование и даже могут сделать его полностью невозможным. Поврежде­ния спинного мозга наблюдаются, по нашим данным, примерно у 2% больных с закрытой травмой. Эти повреждения также обесценивают результаты физикального исследования и создают еще большие труд­ности при развитии нейрогенного шока. Он проявляется артериальной гипотонией вследствие потери симпатического тонуса при поврежде­ниях шейного отдела спинного мозга. К сожалению, по данным боль­шинства травматологических центров, нарушения сознания, обуслов­ленные приемом алкоголя или наркотиков, отмечаются примерно у 50% больных, что является еще одним ограничением физикал ьного ис­следования. Все эти недостатки фиэикального исследования послужи­ли толчком к разработке более объективных методов диагностики по­вреждений органов брюшной полости.

Добавить комментарий