Олигурия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЛИГУРИИ И НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ЭТОГО ОБСЛЕДОВАНИЕ

Образуется ли моча у плода? Куда она оттекает?

Моча у плода образуется. Ее количество повышается по мере увеличения сро­ка беременности. Моча и трахеобронхиальный секрет плода — важные компонен­ты околоплодных вод.

Поддержание объема околоплодных вод — динамический процесс. Образо­вавшиеся воды плод заглатывает, и они всасываются в его желудочно-кишечном тракте. Олигурия у плода сопровождается маловодием, а нарушение заглатыва­ния и всасывания вследствие обструкции желудочно-кишечного тракта — много-водием.

Отчего зависит диурез в постнатальном периоде?

Диурез в постнатальном периоде зависит от поступления в организм воды, клубочковой фильтрации, градиента концентрации в интерстиции мозгового вещества почек, секреции антидиуретического гормона.

Отличается ли концентрационная способность почек новорожденных от концентрационной способности у детей более старшего возраста? В чем состоит отличие, если оно есть?

У взрослых и детей старшего возраста предел концентрации мочи составляет 1200 мосм/л, у новорожденных — 700 мосм/л и даже ниже. Объясняется это несколькими причинами. Поступающие с пищей белки в период интенсивного роста расходуются на пролиферацию клеток, поэтому с мочой выводится сравни­тельно мало азотистых соединений, в то время как важным фактором поддержа­ния осмотического давления в интерстиции мозгового слоя почек и осмоляльно-сти мочи является концентрация мочевины. Кроме того: 1) из-за относительно короткой петли Генленефрона у новорожденных ограничена площадь поверхно­сти уравнивания осмотического давления с давлением в интерстиции; 2) высокий уровень простагландинов приводит к увеличению кровотока в мозговом слое по­чек, «размыванию» градиента концентрации и ослаблению усиливающего реаб­сорбцию воды влияния антидиуретического гормона. Наблюдается также относи? тельное снижение образования циклического аденозинмонофосфата в ответ на воздействие антидиуретического гормона и уменьшение количества водных каналов, по которым вода поступает в собирательные каналы.

Что При наблюдении за новорожденным дает основания заподозрить олигурию

Какой пороговый уровень диуреза свидетельствует об олигурии? Диурез и удельный вес мочи у новорожденных колеблются в довольно широ­ких пределах. В палатах новорожденных родильных домов медицинские сестры оценивают диурез «на глазок». Например, медицинскую сестру может насторо­жить, что за сутки подгузник у ребенка был влажным только 3 раза. В отделениях интенсивной терапии новорожденных ведется количественная оценка диуреза В норме в первые двое суток жизни он не превышает 0,5-0,7 мл/кг/ч, но с третьих суток должен быть больше 1 мл/кг/ч. Диурез ниже этого уровня на протяжении нескольких часов расценивается как олигурия.

Каковы причины олигурии у новорожденных?

Проводя дифференциальный диагноз причин олигурии полезно вспомнить, от чего зависит у новорожденных диурез (вопр. 46). Прежде всего следует уста­новить, какой объем жидкости получил ребенок, какова его потребность в ней, исходя из гестационного возраста, не получает ли он фототерапию или обогрев инфракрасной лампой, которые увеличивают потребность в воде, нет ли у него симптомов обезвоживания. О снижении клубом новой фильтрации свидетельству­ет повышение уровня креатинииа в сыворотке. Острая почечная недостаточность может быть обусловлена пререпальными причинами (сердечной недостаточно­стью, увеличением скрытых потерь воды), поражением почек (например, острым канальцевым некрозом вследствие перинатальной гипоксии или пороком разви­тия почек) либо мочевых путей (например, обструкцией, частая причина кото­рой — клапан проксимальной части мочеиспускательного канала). При сердечной недостаточности олигурия возникает вследствие повышения секреции антидиу­ретического гормона и усиления реабсорбции воды. Синдром гиперсекреции ан­тидиуретического гормона у новорожденных наблюдается редко.

 У новорожденного с олигурией уровень креатинина в сыворотке при рождении составлял 0,7 мг%, а к 18 ч жизни повысился до 1,0 мг%. О чем свидетельствуют эти цифры?

При рождении уровень креатинина в сыворотке новорожденного соответ­ствует уровню в сыворотке матери, а затем снижается до нормального для ново­рожденных уровня 0,3-0,4 мг%. Степень снижения зависит от начальной клубочковой фильтрации, темпа ее увеличения и гестационного возраста. В норме уро­вень креатинина в сыворотке после рождения всегда снижается. В данном случае он повысился, что свидетельствует о патологии.

В какой степени определение концентрации натрия в моче помогает отличить преренальную почечную недостаточность от вызванной поражением почек?

Показатели мочи у новорожденных, в отличие от детей старшего возраста и взрослых, мало помогают в дифференциальной диагностике преренальной и ре-нальной почечной недостаточности. Наиболее информативный показатель — Фракционная экскреция натрия (FENa), которую рассчитывают по формуле:

FENa - (Na мочи)(Креатинин сыворотки) х 100/(Na сыворотки) (Креатинин мочи).

При преренальной почечной недостаточности FENa равен 2,5%, в то время как при вызванной поражением почек — 3%. Однако значения FENa при разных формах почечной недостаточности могут совпадать, так что специфичность этого показателя ограничена. У недоношенных, родившихся до 32 нед. беременности, фракционная экскреция натрия повышена, поэтому высокий ее показатель диаг­ностического значения не имеет, но низкий свидетельствует о преренальном характере почечной недостаточности.

Сдавая смену, медицинская сестра сообщила, что у 2-дневного ребенка с дыхательными расстройствами, находящегося на ИВЛ, олигурия. В истории болезни отмечено маловодно в пренатальном анамнезе и своеобразная дизморфня, которая бросается в глаза всем, кто видит ребенка.

Какие предположения могут возникнуть в данном случае у врача, еще не осмотревшего ребенка?

Маловодие сопровождает тяжелые пороки развития почек, приводя, в свою очередь, к синдрому сдавления плода с характерными деформациями конечно­стей и лица и к гипоплазии легких. И то, и другое характерно для классического порока развития почек — агенезии, которая сопровождается типичной лицевой дизморфией, описанной Поттером, а также для наследуемого аутосомно-рецессивно (инфантильного) поликистоза почек и тяжелых обструктивных уропатий, при которых страдают обе почки (например, обструкции на уровне шейки моче­вого пузыря или мочеиспускательного канала). Если, сдавая смену, медицинская сестра отметила бы еще, что у ребенка увеличен в размерах живот, в первую оче­редь возникло бы предположение об аутосомно-рецессивном поликистозе почек.

Каких физикальных находок можно ожидать в описанном выше случае?

При аутосомно-рецессивном поликистозе почек или тяжелой обструкции с гидронефрозом в брюшной полости пальпируются массивные объемные образо­вания. При агенезии почек патологических образований в брюшной полости не определяется.

Какой метод инструментальной диагностики наиболее информативен в описанном выше случае ?

УЗИ брюшной полости с особо тщательным исследованием почек, мочеточ­ников и мочевого пузыря.

Назад в раздел

Добавить комментарий