Возраст и раса играют решающую роль при выборе терапии

Выбор препарата для начальной терапии у больных без сопутствующей патологии должен основываться:

•  на возрасте — моложе или старше 60 лет;
•  этнической принадлежности /57/ — негроидная или европеоидная раса.

Четко установлено, что более 60% больным с артериальной гипертен­зией для достижения целевого АД требуется назначение более одного пре­парата. Однако и монотерапия заслуживает внимания, поскольку если при гипертонической болезни I—II стадии врач учитывает возраст и этническую принадлежность, то с помощью монотерапии удается достигнуть целевого ар­териального давления (АД) приблизительно у 50% больных.

Объединенный национальный комитет США по борьбе с артериальной гипертензией (JNC VII) дает следующие рекомендации по стартовой тера­пии у больных без сопутствующих заболеваний:

• Тиазидные диуретики в виде монотерапии.
• Ингибитор АПФ или блокатор АТ, b-блокатор или их комбинация
• Для большинства больных логично терапию начинать с диуретика, что обосновано на основании множества РКИ, включая показатель­ное ALLHAT.
• У больных с сахарным диабетом дополнительное ренопротективное действие этих препаратов, не связанное со снижением артериально­го давления, остается недоказанным. Нет уверенности относитель­но большей ренопротективности при недиабетическом поражении почек /64/.

Британские руководства учитывают возраст больных (старше или мо­ложе 55 лет) /35/. Это позволяет сделать обоснованное назначение с учетом рениновой гипотезы. Однако их рекомендации об использовании антагони­стов кальция у пожилых больных должны быть пересмотрены, потому что эти препараты увеличивают риск СН, особенно у негроидов.

Ниже приводятся советы по выбору препаратов на основании возраста и этнической принадлежности больного:

• В показательном рандомизированном исследовании с параллель­ными группами, проведенном Materson с соавт. с участием 1292 пациентов, сравнивались группы молодых пациентов негроидной и европеоидной расы и такие же группы среди пожилых больных, получавших терапию диуретиками, (3-блокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Исследование показало, что у мо­лодых европеоидов (3-блокаторы и ингибиторы АПФ дают эквива­лентный гипотензивный эффект и имеют преимущества перед диу­ретиками и антагонистами кальция /59/ (см. рис. 8.2).
• Deary с соавт. провели двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение пяти антигипертензивных препаратов (амлодипин, док- сазозин, лизиноприл, бисопролол и бендрофлуазид) и плацебо у 34 больных, не относящихся к негроидной расе, с артериальной гипертензией и показали, что наименее эффективным препаратом был бендрофлуазид (р = 0,0016), а наиболее — (b-блокатор бисопро­лол (р = 0,004) /60/.
• Dickerson с соавт. провели изучение действия сочетаний четырех ос­новных классов антигипертензивных препаратов при их систематиче­ском чередовании у 40 нелеченых больных европеоидной расы с ар­териальной гипертензией в возрасте младше 55 лет с целью оценки ответа на монотерапию /61/; 36 больных прошли все четыре цикла. Был достигнут успех монотерапии (р = 0,0001). У половины боль­ных АД при наиболее удачной терапии составляло =г 135/85 мм рт. ст.

Сравнение будет проводиться между (3-блокаторами, антагонистами кальция, блокаторами АТ, ингибиторами АПФ и антагонистами альдостероновых рецепторов /70/.

• Обнадеживает, что ученые NHLBI соглашаются с тем, что значи­тельная разница в исходах может быть вызвана применением раз­личных типов (b-блокаторов и режимом дозирования. Будет учтено, отсутствием у профессорско-преподавательского состава и администраторов клиник понимания того, что эта важнейшая область медицины не может быть изучена интуитивно, как, предпо­ложим, 20 лет назад, а требует вдумчивого формального обучения.

• Примечательно, что такая уважаемая организация, как Объединен­ный национальный комитет по профилактике, диагностике и ле­чению гипертонии (JNC), советовала не использовать (b-блокаторы у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом или дислипидемией /2/. По-видимому, эти взгляды схо­жи с мнением большинства терапевтов и семейных врачей.
• В течение многих лет (1989-2002) JNC рекомендовал врачам ис­пользовать а-блокаторы для лечения гипертонии у больных с дислипидемией, поскольку эти препараты не вызывают неблаго­приятных изменений уровня липидов /2/. Только в 2002 г., после того как было показано, что а-блокатор доксазозин значительно увеличивает вероятность развития СН у получающих терапию больных, JNC отказался от этой рекомендации. Во втором издании настоящей книги (1988) уже имелось предупреждение о необходи­мости осторожного использования а-блокаторов.

Статьи, учебники, руководства Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ) и JNC, терапевты рекомендуют при дислипидемии препараты, не относящиеся к b-блокаторам, но при этом (3-блокаторы не противопоказаны при дислипидемии.

Опасения, что (3-блокаторы неблагоприятно влияют на уровень липидов, являются необоснованными. Они не изменяют уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), могут вызывать небольшой рост уровня триглицеридов и менее чем у 10% больных способны приводить к 1-6% снижению содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) /3/. Влияние на уровень ХС-ЛПВП имеет минимальные клинические проявления, поскольку этот эффект совершенно незначителен, если вообще имеет место /4/. Эти не­большие изменения уровня липидов вряд ли имеют какую-то клиническую важ­ность и не должны затмевать увеличение продолжительности жизни и другие терапевтические преимущества, получаемые с помощью [3-блокаторов (рис. 1.1).

Со времен их открытия Джеймсом Блэком в Imperial Chemical Industries в Великобритании /5/ и начала применения первого представителя — про­пранолола — для лечения гипертонической болезни в 1964 г. Цричардом и Джиллемом /3/ стало доступно более 12 b-блокаторов.

настойчиво рекомендует использовать в таких случаях (3-блокаторы, за исклю­чением больных диабетом, склонных к гипогликемии. Эта рекомендация со­ответствует мнению большинства кардиологов и отличается от позиции JNC. Больные диабетом должны получать кардиоселективный (3-блокатор /4/ или ингибитор АПФ.

Эта глава предоставляет информацию:

• о предпосылках проведения и результатах РКИ, доказывающих те­рапевтический эффект (b-блокаторов при многих кардиологических патологиях (табл. 1.1-1.3);
• о корректных показаниях к их применению, подтвержденных фак­тически всеми кардиологами.

Широкий спектр кардиологических показаний позволяет считать (b-блокаторы краеугольным камнем лекарственной терапии в карди­ологии. Внедрение класса (3-блокаторов — один из пяти самых больших про­рывов в фармакотерапии за все время ее существования /4/. Фактически все кардиологи в настоящее время соглашаются с изложенными здесь взглядами на терапевтический потенциал (b-блокаторов конкурентными ингибиторами, и их действие зависит от отношения концен­трации b-блокатора к концентрации катехоламинов в участках (3-адреноре- цепторов.