Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Статьи
-
Кардиология
-
book
-
Кардиология (схемы лечения, диагностика)
- Поражение сердца при системных заболеваниях
Выпот в полость перикарда (связанный с инфекцией или асептического характера) может происходить с различной скоростью. При быстром накоплении жидкости даже небольшой ее объем может привести к значительному повышению внутриперикардиального давления и нарушению диастолической функции сердца и снижению сердечного выброса (тампонада сердца).
|
Диагностические признаки экссудатиеного перикардита |
|
|
Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
Жалобы |
• боль в области сердца (тупая, чувство тяжести в области сердца) • одышка при физической нагрузке (уменьшается в положении сидя при наклоне туловища вперед) • сухой кашель, дисфагия (давление экссудата на трахею и бронхи, диафрагмальный нерв) бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз; вынужденное сидячее положение больного с наклоном туловища вперед и сведенными плечами набухание и пульсация яремных вен, положительный венный пульс (при сдав-лении верхней полой вены экссудатом - уменьшение пульсации, увеличение наполнения вен шеи на вдохе) парадоксальный пульс и снижение АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. (признак тампонады сердца) уменьшение и исчезновение верхушечного толчка, исчезновение пульсации в эпигастральной области, расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца (по мере накопления эксудата) исчезновение шума трения перикарда (даже при небольшом объеме экссудата, при этом тоны сердца могут оставаться звучными) ослабление тонов сердца (при значительном накоплении эксудата) развитие правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия (край печени плотный, безболезненный, закругленный), отеки, асцит, пульсация яремных вен, повышение ЦВД признаки воспаления: субфебрильная температура (например, туберкулезный П.), лихорадка (П. вирусной, бактериальной этиологии) |
|
конкордантный подъем сегмента ST и точки J во всех (кроме aVR и или в большинстве стандартных и грудных отведений, депрессия сегмента PR при немассивном выпоте; зубец Т может быть усилен или инвертирован (при возвращении ST к изолинии) уменьшение вольтажа, альтернация QRS, различные нарушения ритма, в т.ч. тяжелые желудочковые аритмии при массивном выпоте |
|
|
R-графия |
расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной (типа «дом с трубой»), шаровидная форма тени сердца бывает при свежем и нарастающем объеме выпота; ослабление пульсации контуров сердца (пульсация аорты остается четкой) зубчатость контуров сердца (из-за образования спаек) свидетельствует о рецидивирующем течении П. |
|
ЭхоКГ |
обнаружение эхо-свободного пространства в области задней стенки левого желудочка (при небольшом объеме выпота), а также задней стенки левого предсердия, верхушки сердца и передней стенки нарушение движения свободных стенок сердца, межжелудочковой перегородки и створок митрального клапана в зависимости от фаз дыхания (признаки угрозы тампонады) |
Поражение сердца может проявляться рестриктивной или дилатационной кардиомиопатией. Повреждение межжелудочковой перегородки затрагивает и проводящие пути, что приводит к тяжелым нарушениям АВ- и внутрижелудочковой проводимости. Характерным для саркоидоза сердца является развитие внезапной смерти, аритмий и нарушений проводимости. Аритмии (чаще желудочковые экстрасистолы и тахикардия, реже мерцание и трепетание предсердий) у больных саркоидозом сердца наблюдаются в 50% случаев. Частота развития полной поперечной блокады составляет 23-33%.
Самым типичным симптомом поражения сердца при СКВ является перикардиальная боль. Отмечается также выпот в полость перикарда. Волчаночный миокардит проявляется аритмиями и сердечной недостаточностью. Среди клапанных поражений описываются митральные, аортальные и трикуспидальные пороки со стенозом и недостаточностью.
Клинические проявления СКВ при поражении других органов и систем многообразны. Из общих симптомов часто наблюдаются утомляемость, слабость, лихорадка, отсутствие аппетита, тошнота, снижение веса. Почти у всех больных отмечаются миалгия и артралгии, у большинства развивается артрит. Поражения кожи характеризуются сыпью в виде «бабочки», охватывающей молярные области лица, и дискоидной волчанкой (при этих изменениях характерно наличие фоточувствительность кожи), появлением очагов облысения на волосистой части головы. Возникновение узелков, язвочек, некрозов кожи конечностей связывают с васкулитом.
Лабораторные изменения:
- в крови ускорение СОЭ, часто лейкопения, лимфопения, анемия (вторичная, гемолитическая), реже тромбоцитопения
- Выявление антинуклеарных антител в анализах мочи - гематурия, цилиндрурия, протеинурия (при поражении почек)
- Антинуклеарные антитела могут обнаруживаться также при острых вирусных инфекциях и хронических воспалениях. Положится ьная реакция на антитела лишь подтверждает диагноз СКВ, при отрицательном результате этот диагноз маловероятен.
Поражаться могут все оболочки сердца, но чаще — миокард с развитием в нем фиброза и очаговых некрозов. Нередко первым клиническим проявлением является синдром Рейно. Поражение сердца часто клинически не выражено, хотя могут наблюдаться нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, аритмии. В ряде случаев вследствие диффузного кардиофиброза развивается кардиопатия и левожелудочковая сердечная недостаточность. Может наблюдаться острый или хронический перикардит, иногда с развитием тампонады сердца.
|
Диагностика поражения сердца при системной склеродермии |
||
|
Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
|
Жалобы |
• онемение, похолодание, побледнение и посинение пальцев рук, ног,ушных раковин (синдром Рейно) • болезненность, припухлость и тугоподвижность пальцев рук и коленей • частое срыгивание, ощущение тяжести и боли в эпигастрии или за грудиной (поражение, гипокинезия пищевода), вздутие живота, боли в нем (поражение тонкого кишечника), запоры, кишечная непроходимость (поражение толстого кишечника) • сухой кашель, одышка (сердечная и дыхательная недостаточность, выпотной перикардит) • боль или неприятные ощущения в области сердца (нарушения микроциркуляции, вазоспазм, перикардит, поражение пищевода), сердцебиение (при нарушениях ритма) • головокружение, обмороки (обычно являются следствием тяжелых аритмий, нарушений проводимости сердца или обусловлены правожелудочковой недостаточностью). |
|
|
Данные физикального исследования |
• побледнение, посинение, покраснение пальцев рук, ног, ушных раковин во время вазоспазма (синдром Рейно) • припухлость пальцев рук и кистей (на ранней стадии) • толстая, сухая, грубая кожа, тесно спаянная с подлежащими тканями (кожные проявления постепенно распространяются по телу, часто остаются непораженными нижние конечности), фиксированные сгибательные контрактуры; пигментация кожи, появление участков депигментации и телеангиэктати-ческой сеточки, потеря волос; изъязвления на кончиках пальцев и над костными выступами, воспаление; кальциноз кожи • крепитация, определяемая над суставами при движении, особенно над коленными (в поздних стадиях) • мышечная слабость (острый миозит, миопатия) |
|
|
Лабораторные изменения |
• повышенное СОЭ • анемия (гипорегенераторная,железодефицитная, В12- и фоли-еводефицитная, гемолитическая) • гипергаммаглобулинемия, преимущественно повышение уровня IgG (примерно у 50% больных) • ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела |
|
|
ЭКГ |
изменения конечной части желудочкового комплекса, очаговые изменения обусловленные развитием фиброза и некроза миокарда, нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, аритмии; признаки гипертрофии левого желудочка, легочного сердца. |
|
|
R-графия |
• расширение пищевода, снижение амплитуды или полное отсутствие перистальтических волн в нижних двух третях пищевода; дилатация, атония и замедление опорожнения желудка (при поражении этих отделов ЖКТ) • нарушение подвижности грудной клетки (вследствие поражения кожи над ней); линейные дисковидные ателектазы, «крапчатые легкие» или «сотовые легкие» • другие изменения легких, обусловленные интестициальным фиброзом, инфекцией, перикардитом. |
|
|
ЭхоКГ |
регионарные нарушения сократимости левого желудочка при двухмерной эхокардиографии во время холодовой пробы. |
|
|
Сцинтиграфия миокарда |
преходящие дефекты накопления таллия-201 во время холодовой пробы. |
|
Перикардит (П.) — это воспаление (инфекционное или асептическое) соединительнотканной оболочки сердца — перикарда, сопровождающееся отложением фибрина на его листках и выпотом воспалительного эксудата в полость перикарда. Жидкость в полости перикарда может быть и не воспалительного характера (кровь, транссудат). Наиболее частой причиной острого перикардита является вирусная инфекция (вирусы ECHO, Коксаки и др.), что характерно и для идиопатического П.
Острый фибринозный (сухой) перикардит
Сухой П. нередко является первой фазой развития экссудативно-рЩерикардита. Типичными симптомами для сухого П. являются боль в грудной клетке, лихорадка, шум трения перикарда.
|
Диагностические признаки фибринозного перикардита |
|
|
1 Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
Жалобы |
Лихорадка, боль в груди. Боль обычно выраженная, острая, локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, может иррадиировать в шею, левую лопатку, эпигастрий; усиливается на вдохе и уменьшается в положении сидя при наклоне тела вперед. Боль может быть разной по интенсивности. Она заметно уменьшается и становится менее острой при накоплении жидкости в перикарде. В отличие от боли, обусловленной острой ишемией миокарда, при остром П. она обычно длительная, зависит от положения тела, дыхания, и не купируется приемом нитроглицерина. |
|
Данные физикаль-ного исследования |
Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ; положение больного может быть вынужденным с наклоном туловища вперед; пульс частый, слабый, иногда аритмичный, АД снижено; при аускультации выслушивается (непостоянно) грубый шум трения перикарда обычно на ограниченном участке в области сердца, чаще в области левого края грудины, в нижней ее части; он лучше выслушивается на выдохе, при наклоне больного вперед или в положении на левом боку, усиливается при нажатии стетоскопом на прекордиальную область. При накоплении жидкости в перикарде шум трения исчезает. |
|
ЭКГ |
Изменения имеются часто, но не всегда. В типичных случаях отмечаются: 1) куполообразный конкордантный подъем сегмента ST и точки J во всех (кроме aVR и VI) или в большинстве отведений (стандартных и грудных), а также 2) депрессия сегмента PR. Зубец Т может быть усилен. Наблюдаются также уменьшение амплитуды зубца R, инверсия зубца Т. Диагностируются различные нарушения ритма, чаще суправентрикулярные. Отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q важно при дифференциальной диагностике с ИМ (смотри также на стр 192). |
|
Лабораторные изменения |
Имеются изменения в анализах крови и биохимии, соответствующие основному заболеванию (например, вирусной инфекции, аллергии и др.), преходящее увеличение «кардиоспецифичных» ферментов (МВ-КФК, ЛДГ1-2), а также АсАТ и АлАТ. |
