Блокада антител. Клинические примеры

Блокада антител

Блокада антител наблюдается при переливании большого объема несовме­стимой крови. Чаще она происходит у больных с острой массивной кровопо-терей. Это явление заключается в том, что антитела, циркулирующие в кро­ви реципиента, полностью или почти полностью адсорбируются перелитыми.

Эритроцитами. Серологическое исследование крови больного показывает отсут­ствие антител. Клинические проявления посттрансфузионного осложнения при этом слабо выражены. Снижение уровня гемоглобина, отмечающееся у реципи­ента, ошибочно связывают с основным заболеванием, и для коррекции анемии продолжают проведение трансфузий несовместимой крови.

Блокада антител сохраняется в первые дни после трансфузии и затрудняет не только диагностику трансфузионного осложнения, но иногда и определение групповой принадлежности реципиента.

Блокада может происходить в отношении естественных изогемагтлютининов а и Р, а также аллоиммунных антител анти-D, анти-К, анти-Fy³ и антител дру­гой специфичности.

Клинические примеры

Рассмотрим два наиболее типичных для блокады антител случая.

Больная Б., 31 года, масса тела 47 кг, поступила в реанимационное отделе­ние Гематологического научного центра РАМН 14.10.09 г. с диагнозом: син­дром гиперстимуляции яичников, массивное кровотечение. В Центре экстра­корпорального оплодотворения (ЭКО), откуда была доставлена женщина, ей проводили подготовку к ЭКО гонадотропными гормонами. После пункции яичника у больной возникло сильное кровотечение. Кровопотеря составила 3,5 л. Больной перелито 11 л кровезамещающих жидкостей, в том числе 1,5 л эритроцитов А(П) и 4,2 л свежезамороженной плазмы А(И). Реакций на пере­ливания не было.

При поступлении в ГНЦ первичное определение группы крови, выполнен­ное дежурным реаниматологом, а также контрольное подтверждающее опре­деление группы крови, проведенное перекрестным методом двумя врачами-иммуносерологами в двух разных лабораториях, дали одинаковые результа­ты: группа крови больной А„(И). Эритроциты больной агглютинировались ре­агентом анти-А, реагентом анти-В не агглютинировались, в сыворотке при­сутствовали характерные для группы крови А изогемагглютинины (3, изоге-магглютинины а отсутствовали, кровяная химера отсутствовала. Контрольное исследование выполняли профессиональные иммуносерологи с большим ста­жем работы. Исследованный образец крови не вызвал у них никаких сомне­ний, так как ничем не отличался от типичных образцов группы А„(И).

Поскольку сомнений в групповой принадлежности больной не возникло, индивидуальный подбор донора для больной не проводили. С 14 по 20.10.09 г. ей перелили в 7 приемов 2,4 л эритроцитов А(П), 5,4 л плазмы А(П) и 48 доз тромбоцитов А(П). Трансфузионных реакций не было.

Несмотря на интенсивную гемотрансфузионную терапию анемия, наблю­давшаяся у больной при поступлении, не купировалась.

При индивидуальном подборе крови 19.10.09 г. у больной констатирова­на кровяная химера: 80 % эритроцитов агглютинировались реагентом анти-А, 20 % эритроцитов не агглютинировались реагентами анти-А и анти-В. В сы­воротке крови больной присутствовали изогемагглютинины В с титром 1 : 256 и изогемагглютинины а с титром 1 : 16. Возникло подозрение, которое вскоре подтвердилось: больная имеет группу крови О (I), а не А_В(П), как было уста-новлено ранее.

21 по 27.10.09 г. больной перелито в 4 приема 1 л эритроцитной массы 0(1), 0,6 л плазмы А(Н) и 3 л плазмы AB(IV). Кровяная химера 21.10.09 г. со­ставила 70 %, 22.10.09 г. - 10 %, 23.10.09 г. химера выявлялась только при ми­кроскопии. 30.10.09 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Ретроспективное исследование сыворотки крови больной от 14.10.09 г. с помощью непрямой пробы Кумбса позволило выявить микрохимеру. При ми­кроскопии наблюдали мелкие немногочисленные в поле зрения агглютинаты эритроцитов А(И), которые могли быть обусловлены как перелитыми ранее коллоидными средами, так и переливанием иногруппных эритроцитов. Таким образом, уже при индивидуальном подборе должно было появиться сомнение в правильности определения группы крови больной в Центре ЭКО.

Очевидным остается одно: в двух учреждениях в течение 3 недель боль­ной перелито около 4 л иногруппных эритроцитов и около 10 л иногруппной плазмы. На фоне массивной кровопотери переливание такого объема гемо-компонентов вызвало полную блокаду антител и полную кровяную химеру. Определение групповой принадлежности реципиента обычными методами в такой ситуации крайне затруднено. Блокада антител и поступление огром­ной массы антигенного субстрата не позволили развиться типичному для та­ких иногруппных трансфузий посттрансфузионному осложнению. Можно лишь строить предположения относительно того, могли ли трансфузиоло-гии и иммуносерологи указанных учреждений предотвратить иногруппные трансфузии.

Случай переливания большого количества иногруппной эритроцит­ной массы и плазмы с благоприятным исходом описали В.Г. Никогосов и Т.В. Фадеева [5].

Больная О., 35 лет, поступила в Каменскую городскую больницу Ростовской области 18.06.1992 г. с диагнозом: ревматоидный полиартрит. В кардиологическом отделении больницы у больной была определена груп­па крови А(И) Rh+ и в связи с анемией (НЬ 79 г/л, эритроциты 2,37 * 10¹²/_л) с 25.08 по 02.09.92 г. ей перелито 600 мл эритроцитной массы А(Н) Rh+. Осложнений не наблюдали. Больная продолжала получать противоревматиче­ское лечение глюкокортикоидами.

29.09.1992 г. у больной появились боли в животе, по поводу которых 7.10.92 г. ей произведена гастродуоденоскопия, а 14.10.92 г. - лапаротомия с ушиванием прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Перед операцией лечащим врачом реанимационного отделения у больной верепроверена группа крови и определена как В(Ш).

15.10.92 г., после проверки на совместимость (как записано в истории бо­лезни) ей перелили 600 мл эритроцитнои массы группы В(Ш). Лечащий врач констатировал, что осложнений нет. Температура тела 37,8 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс ПО в 1 мин. В 17.00 того же дня дежурный реанима­толог записал: «Состояние больной тяжелое, обусловлено операционным вме­шательством. Жалуется на боли в области послеоперационной раны. Больной введено 2 мл морфина, в 24.00 - еще 2 мл морфина».

16.10.92 г. Состояние больной тяжелое, беспокоят боли в коленных суста­вах и области послеоперационной раны. АД 110/70 мм рт. ст. За сутки введено 3300 мл жидкости, выделилось 1900 мл. НЬ 52 г/л. В моче: белок 0,485 мг%, лейкоциты 280-290, эритроциты 60-80 в поле зрения. В связи с анемией боль­ной перелили 500 мл эритроцитнои массы группы В(Ш) и 520 мл плазмы группы В(Ш).

17.10.92 г. Состояние остается тяжелым. Температура тела 37,5 °С, пульс ПО в 1 мин., АД 130/70 мм рт. ст. Диурез 2050 мл. Из раны гнойное отделяе­мое. В моче: эритроциты 3-8 в поле зрения. Больной перелили 540 мл эритро­цитнои массы группы В(Ш) и 400 мл плазмы группы В(Ш).

20.10.92 г. Анализ крови: НЬ 30 г/л, эритроцит 1,38><10¹²/л, билирубин об­щий 194,0, прямой 182,0, непрямой 12,0; белок 59,98 г/л. В моче: эритроциты 3-5 в поле зрения.

21.10.92 г. Отмечена истеричность склер и кожного покрова. Анализ крови: НЬ 48 г/л, эритроциты 1,49><10¹²/л.

Переливание эритроцитнои массы и плазмы группы В(Ш) продолжали до 25.10.92 г., когда лаборантом больницы вновь была перепроверена группа крови больной и было установлено, что со стандартными сыворотками у нее определяется группа крови AB(IV), а со стандартными эритроцитами - А(П). К этому времени всего было перелито 4740 мл эритроцитов В(Ш) и 1890 мл плазмы В(Ш).

25.10.92 г. При исследовании кровь больной на городской СПК уста­новлено, что в ней присутствуют агглютиногены А и В и агглютинин (3. Гемотрансфузии отменены. По поводу основного заболевания больная про­должала получать глюкокортикоидные препараты (триамцинолон).

29.10.92 г. состояние больной улучшилось. Уровень билирубина снизился до нормы; эритроциты в моче отсутствуют. Больная переведена в терапевти­ческое отделение для продолжения лечения полиартрита и затем в удовлет­ворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

03.02.92 г. группа крови больной перепроверена на областной СПК. Установлена группа крови А(П) Rh+. Иммунных антител не обнаружено. Естественные |3-антитела в титре 1:8.

Приведенный случай массивной трансфузии иногруппных эритроци­тов и плазмы с благополучным исходом еще раз убеждает в том, что толь­ко благодаря случайному стечению обстоятельств не произошло тяжелое посттрансфузионное осложнение, которое могло оказаться летальным. Каковы эти обстоятельства?