При не выявленном сразу небольшом дефекте диафрагмы полые органы брюшной полости постепенно смещаются в грудную полость. В итоге появляются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, сердечной и дыхательной недостаточности. При выявлении повреждения диафрагмы в позднем периоде после травмы показано тщательное обследование. Необходимо определить, какой орган переместился в грудную полость. Диафрагма образована мышечной тканью, которая быстро сокращается и атрофируется. В результате, если сразу после травмы края раны можно легко сопоставить, через некоторое время это сделать уже невозможно. Особое внимание следует уделять спайкам, которые в поздние сроки могут быть выраженными, а также состоянию тканей диафрагмы в области повреждения, атрофия которых повышает риск несостоятельности швов.
В раннем периоде после травмы при повреждениях диафрагмы проводят лапаротомию. Если повреждение выявлено поздно, безопаснее выполнить торакотомию. Этот доступ облегчает трудоемкое разделение спаек, фиксирующих органы брюшной полости в грудной. Чтобы определить, какой доступ чаще используют при повреждениях диафрагмы, проведен анализ 27 исследований, в которые были включены 1523 больных. Лапаротомия выполнена 1133 (74%) больным, торакотомия — 271 (18%), торакоабдоминальный доступ (из одного или отдельных разрезов) — 119 (8%).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения повреждений диафрагмы, можно разделить на две группы: обусловленные собственно повреждением диафрагмы или его лечением и обусловленные травмой и сопутствующими повреждениями. К первой группе относятся такие осложнения, как несостоятельность швов, паралич диафрагмы вследствие ятрогенного повреждения диа-фрагмального нерва, дыхательная недостаточность, эмпиема плевры и поддиафрагмальный абсцесс. Эти осложнения обычно проявляются в раннем периоде после травмы. К этой же группе осложнений относятся рецидивирующая кишечная непроходимость, ущемление и перфорация полых органов брюшной полости, которые развиваются обычно спустя некоторое время после травмы. Частота ателектазов при повреждениях диафрагмы составляет 11—68%, сепсиса — 2—28%, эмпиемы плевры — 5%, пневмонии — 6—20%. Непосредственной причиной смерти больных обычно являются сопутствующие повреждения. По данным 33 исследований, смертность больных составляет 0—41%.
