Ингибиторы апф/блокаторы at II снижают риск развития сахарного диабета: правда или ложь?
В исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) /5/ производилось сравнение атенолола и лозартана. Проведенный анализ выявил наличие 15% увеличения числа новых случаев сахарного диабета за 5 лет, но абсолютный рост уровня глюкозы установлен не был. Большое число больных из группы, получавшей (З-блокаторы, принимали диуретики, но количество таких пациентов приведено не было. Анализ /6/ большинства исследований, включая LIFE, предполагал, что увеличение риска развития новых случаев сахарного диабета встречалось только среди больных с исходно повышенным уровнем глюкозы крови и семейной предрасположенностью к сахарному диабету /6/.
В исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) новые случаи сахарного диабета 2-го типа отмечались на 25% чаще у больных, получавших амлодипин, чем получавших валсартан (13,1 против 16,4%; р < 0,0001) /7/. В других РКИ комбинировался прием ингибиторов АПФ с диуретиками и антагонистами кальция, но достоверных выводов сделать не удалось (см. испытания CONVINCE и PROGRESS в главах 8 и 9).
В РКИ было выявлено, что ингибиторы АПФ дают меньшую частоту возникновения новых случаев сахарного диабета по сравнению с (b-блокаторами и диуретиками, но этот эффект может быть связан:
- С латентным диабетом, что может иметь отдаленные последствия, поскольку лечение диабетического процесса в таких случаях отсрочено.
- Со снижением частоты доброкачественного обратимого нарушения толерантности к глюкозе.
Доказана эффективность комбинации ингибиторов апф с блокаторами at II правда или ложь?
По-видимому, поиск возможности практически полной блокады ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) не лишен смысла. Однако при РКИ валсартана комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов AT II не выявила достаточного терапевтического эффекта. Комбинированная терапия не дала результатов и в снижении частоты осложнений СН. Но особенно важно то, что при комбинировании вальсартана с (3-блокатором, используемым для лечения СН, увеличивался уровень смертности /2/.
В дополнение к исследованию CHARM после 41 месяца наблюдения у больных, получавших кандесартан, на 15% реже возникали первичные конечные точки по сравнению с получавшими плацебо (42 против 37,9%; р = 0,0011). Такой результат имел место вне зависимости от того, получали ли больные (З-блокаторы, и не зависел от дозы ингибитора АПФ /1/. Дополнительное назначение к ингибитору АПФ кандесартана приводило к дальнейшему клинически важному снижению числа госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности больных с СН, но уровень общей смертности не уменьшался. При комбинации ингибитора АПФ и блокатора AT II необходима осторожность ввиду возможности возникновения гиперкалиемии, особенно при дисфункции почек, часто наблюдающейся в пожилом возрасте. В исследовании CHARM гиперкалиемия возникала у . 2,7% больных, а уровень креатинина по сравнению с плацебо увеличился на 3,7%.
Предпочтительнее ингибитор АПФ комбинировать с антагонистом альдостерона, чем с блокатором AT II. Однако при лечении больных с СН антагонистами альдостерона необходима осторожность, поскольку эти препараты могут вызывать гиперкалиемию, а комбинация с блокатором AT II способна привести к тяжелой гиперкалиемии. Стратегия полной блокады РААС с помощью комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами AT II остается спорной, особенно учитывая доказанный в РКИ успех сочетания ингибитора АПФ с антагонистом альдостерона (спиронолактон в исследовании RALES /8/ и эпле- ренон в EPHESUS /9/).
Применение ингибиторов апф с сохраненной систолической функцией
Было доказано, что ингибиторы АПФ улучшают исходы СН и ИМ. Однако доказательства их значительных преимуществ при ИМ с сохраненной систолической функцией ЛЖ, возможно, окончательными не являются. Al-Mallah и соавт. /10/ проанализировали 6 из 61 РКИ, используя специальные критерии включения. 16 772 больных получали ингибитор АПФ, а 16 728 — плацебо. Лечение сопровождалось снижением уровня сердечно-сосудистой смертности: RR = 0,83 (0,72-0,96), ДИ = 95%, р = 0,01; нелетальных ИМ: RR = 0,84 (0,75-0,94), ДИ - 95%, р = 0,003; смертности от всех причин: RR = 0,87 (0,81-0,94), ДИ = 95%, р = 0,0003 и скорости реваскуляризации: RR = 0,93 (0,87-1,00), ДИ = 95%, р = 0,04. Лечение 100 пациентов в течение в среднем 4,4 года предотвращает либо одну смерть, либо один нелетальный ИМ, либо одну смерть от сердечно-сосудистых причин. Совокупные доказательства, полученные в этом мета-анализе, показали небольшой благоприятный эффект ингибиторов АПФ на клинические исходы у больных с коронарной патологией с сохраненной систолической функцией ЛЖ /10/.
