Лечение дислипидемий. Советы и побочные эффекты

У 1-2% больных, получающих средние поддерживающие и максималь­ные дозы статинов соответственно, повышается уровень печеночных трансаминаз более чем в 3 раза.

Необходимо один раз в 4 месяца контролировать уровень трансаминаз, при росте значений препарат должен быть отменен. Если лекарственная тера­пия признана необходимой, то пациенты с подъемом уровня трансаминаз ме­нее чем в 3 раза могут продолжать прием, но контролируя его уровень мини­мум 2 раза в месяц. Почти у 3% больных отмечается повышение активности трансаминаз в 5 раз с наличием или отсутствием миалгии, а повышение более чем в 10 раз с наличием миалгии наблюдается менее чем у 1% пациентов. Не­редко встречается миалгия без повышения концентрации креатинфосфоки- назы (КФК).

•  Было зарегистрировано развитие тяжелых миозитов с рабдомио- лизбм и риском почечной недостаточности при комбинированном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом и ци­клоспорином.
•  При возникновении мышечной боли без признаков ОРЗ у боль­ных, принимающих статины, рекомендовано выполнение анализа на КФК, креатинин и общего анализа мочи. Статины отменяются, не дожидаясь результатов анализов.
•  При комбинации с эритромицином и другими антибиотиками у больных с тяжелыми заболеваниями отмечалось развитие миопа- тии. Были зарегистрированы случаи отека Квинке. Меры предосто­рожности: во время серьезных интеркуррентных заболеваний и сеп­сиса необходима отмена гиполипидемических препаратов.
•  Симвастатин несколько увеличивает антикоагулянтный эффект вар- фарина и приводит к легкому росту концентрации дигоксина при соче­танном приеме (10% для симвастатина и 20% для аторвастатина).
•  Почти у 10% пациентов отмечается развитие сильных головных болей. Для уменьшения головной боли, боли в груди и животе необходима замена на другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Были отмечены случаи тромбоцитопении.
• Помутнение хрусталика было зарегистрировано только у собак при назначении статинов в очень высоких дозах, у людей данного явле­ния не наблюдалось. Настоящие клинические данные показывают, что эти препараты не приводят к развитию катаракты /30/, однако отдаленные последствия приема (более 15 лет) пока неизвестны.
• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы менее эффективны у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, поскольку у них слишком мала активность рецепторов ЛПНП. У таких больных необходимо проведение комбинированной терапии.

Уровень холестерина контролируйте через 8 недель после начала при­ема, а затем 3 или 4 раза в месяц, заодно во время каждого визита пациента проверяйте уровень трансаминаз и КФК. При необходимости возможно уве­личение дозы до 40 мг один раз в сутки. Препарат более эффективен при при­еме вечером во время еды, так как биосинтез холестерина происходит глав­ным образом ночью /31/. В дальнейшем при необходимости увеличивайте дозу до 60 мг или максимально до 80 мг в два приема.

У женщин, находящихся в постменопаузе, гиперхолестеринемия хо­рошо поддавалась лечению низкими дозами ловастатина (10 мг в сутки).

Название препарата:  Симвастатин

Торговые наименования:   Zocor

Форма выпуска:5,10, 20,40,80 мг

Д°^за:5 или 10 мг вечером во время еды. Контролируйте уровень трансаминаз и КФК 1 раз в 3-4 месяца, регулярно проверяйте уровень холестерина. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мг один раз в сутки; максимально — 60 мг в сутки

 В РКИ было доказано, что прием этого широко использующегося пре­парата из группы статинов приводит к значительному снижению уровня общей смертности. В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival

Study) на пациентах с ИБС и концентрацией холестерина 5,5-8 ммоль/л (210-310 мг/дл) было показано снижение уровня общей смертности на 29% /32/.

Результаты исследования PLAC (Pravastatin Limitations of Atherosclero­sis in the Coronary Arteries) /33/ показывают, терапия правастатином уменьша­ет прогрессирование ИБС на 40% по сравнению с плацебо и вызывает снижение частоты ИМ на 54%. В исследование было включено 408 пациентов с обструк­цией просвета коронарных артерий по данным ангиографии на < 50%. Больные были рандомизированы по правастатину и плацебо, наблюдение проводилось в течение 3 лет с контрольной ангиографией у 323 пациентов и выявлением клинической динамики. Исходные данные: концентрация холестерина около 230 мг/дл (5,9 ммоль/л), ХС-ЛПНП 162-165 мг/дл (4,2-4,3 ммоль/л), ЛПВП 41 мг/дл (1,1 ммоль/л). Через 3 года терапии уровень ХС-ЛПНП снизился на 28%, а уровень ХС-ЛПВП поднялся на 8%. В группе правастатина было заре­гистрировано 15 новых атеросклеротических поражений по сравнению с 33 в группе плацебо. По-видимому, правастатин ингибирует миграцию тромбо­цитов в стенку поврежденного сосуда. Гистологическое исследование стенки артерии пациентов с гиперхолестеринемией показало, что правастатин умень­шает образование в ней тромбоцитарного сгустка.

Название препарата:  Аторвастатин

Торговые наименования:  Lipitor

Форма выпуска: 10,  20,40, 60, 80 мг

Доза:10-40 мг вечером после еды; максимальная  — 80 мг

Было показано, что прием 10, 40 и 80  мг  аторвастатина приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 38%, 46% и 54% соответственно.

•  Препарат приводит к снижению уровня ТГ на 13-32% и является единственным статином, рекомендованным для терапии комбини­рованной дислипидемии.
•  В исследовании AVERT ( Atorvastatin Versus Revascularization Treat- ments) прием 80 мг аторвастатина в сутки приводил к снижению частоты нелетальных ИМ, реваскуляризации и прогрессирования стенокардии на 36% по сравнению с пациентами, подвергающимися ангиопластике. В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Re­duction with Aggressive Cholesterol Lowering) прием аторвастатина снижал частоту ранних ишемических осложнений у больных с ИМ без подъема ST (NSTEMI) в течение 14 дней после проявлений ОКС /4/. В исследовании PROVE-IT TIMI 22 у пациентов с ОКС было показано значительное снижение частоты осложнений ИБС при назначении 80 мг аторвастатина в сутки /3/.

Советы по применению и лекарственные взаимодействия

В клинических исследованиях у 2% больных отмечалось развитие метеоризма и головных болей. Тем не менее препарат не обладает выражен­ными побочными эффектами.

•  Как и у других статинов, метаболизирующихся с помощью цитохро­ма Р-450 (ЗА4), возможно взаимодействие с грейпфрутовым соком и такими лекарственными препаратами, как циметидин и антибио­тики группы макролидов. Концентрация дигоксина при сочетанном приеме может снижаться на 20%.
•  С варфарином взаимодействий не отмечено.
•  На время острых инфекционных заболеваний, больших хирургиче­ских операций, острой почечной недостаточности и эпилепсии ре­комендуется прекратить прием статинов на несколько дней.

Название препарата:   Розувастатин

Торговые наименования: Crestor

Форма выпуска: 10,20,40 мг

Доза: 10-40 мг один раз в день. Не применять при тяже­лой почечной недостаточности. У пациентов старше 70 лет и при СКФ 50-70 мл/мин максимальная доза 10 мг/день                                                                

Было показано, что розувастатин является сильным препаратом, сни­жающим уровень ХС-ЛПНП на 40-65% и приводящим к выраженному росту концентрации ХС-ЛПВП /3/. Препарат не затрагивает путь ЗА4 цитохрома Р-450, что дает возможность комбинировать его с другими препаратами, ме- таболизирующимися по этому пути.

•  Однако в метаболизме розувастатина принимает участие цитохром Р-450 2С9, поэтому осторожность требуется при комбинировании с циклоспорином, варфарином и фенитоином. Ловастатин, симва- статин и аторвастатин затрагивают цитохром Р-450 ЗА4. Розуваста­тин и флувастатин влияют на цитохром Р-450 2С9.
•  Предупреждение: активный метаболит препарата выводится при­мерно на 90% с калом и на 10% почками. При почечной недостаточ­ности и СКФ < 30 мл/мин концентрация его в плазме увеличивается в три раза и назначение препарата противопоказано. Также необхо­дима осторожность при назначении больным с СКФ 31-50 мл/мин и пациентам старше 70 лет, у которых содержание креатинина мо­жет оставаться нормальным, а СКФ быть на уровне 50-60 мл/мин.

При приеме 20-40 мг розувастатина в день у большинства пациентов значения ХС-ЛПНП достигают целевого уровня, а концентрация ЛПВП зна­чительно повышается. После 18 месяцев терапии розувастатином было заре­гистрировано увеличение уровня ХС-ЛПВП на 12,4%.