Лечение дислипидемий. Комбинированная терапия

Комбинирование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы со смолами, связы­вающими желчные кислоты, приводит к значительному снижению концен­трации холестерина в сыворотке крови. Обе эти группы гиполипидемиче- ских препаратов повышают активность рецепторов к ХС-ЛПНП с помощью различных механизмов. В однолетнем исследовании при комбинированном приеме 40 мг симвастатина и 8 г холестирамина 2 раза в день в сравнении с приемом одного симвастатина, в первом случае наблюдалось более выра­женное снижение уровня холестерина (37 против 29%) и уровня ХС-ЛПНП (45 против 37%). Сходные результаты наблюдались для флувастатина, лова- статина и правастатина. При комбинировании двух групп препаратов, снижа­ющих уровень липидов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы следует принимать за 1 ч до или через 4 ч после приема препаратов смол, связывающих желчные кислоты. Hoeg с коллегами /34/ провели сравнительное исследование безопа­сности и эффективности шести различных схем терапии тяжелой гиперхо- лестеринемии. Наиболее благоприятные клинические результаты показали неомицин-ниацин, холестирамин и ловастатин. При использовании только этих трех схем повышался уровень ХС-ЛПВП2, при этом побочные эффекты отсутствовали только в схеме с ловастатином. Комбинация с участием нео- мицина-ниацина давала нежелательные побочные реакции /34/. Примене­ние комбинации ловастатина с колестиполом приводило к снижению уровня холестерина на 36%, ХС-ЛПНП - на 48%, росту ХС-ЛПВП на 17% /35/. При сочетании пробукола и Холестирамина концентрация ХС-ЛПНП снижалась на 30% /36/.

В одном из исследований 38 пациентам рандомизированно назначалась комбинация флувастатина и ниацина и 36 пациентам - плацебо плюс ниа- цин, период наблюдения длился 15 недель /37/. Комбинация флувастатина и ниацина давала снижение уровня ХС-ЛПНП на 40% и повышение ХС-ЛП­ВП на 30%. Случаев миозита, рабдомиолиза и миопатии в течение исследова­ния зарегистрировано не было. Несмотря на зарекомендовавшую себя в этом исследовании безопасность данного сочетания, широкое его применение не рекомендовано и должно использоваться только по необходимости в экстре­мальных ситуациях при тщательном наблюдении.

В течение 56 недель у 18 пациентов изучалось действие комбинации флувастатина в дозе 20-40 мг с 400 мг безафибрата /38/. Уровень ХС-ЛПНП снижался на 19 и 27% при использовании 20 и 40 мг флувастатина в сутки соответственно, и на 31 и 35% соответственно при комбинации этих доз флу­вастатина с безафибратом.

В течение 53 недель среди 32 пациентов изучалась комбинация права­статина с гемифиброзилом /39/. Случаев миозита и миопатии во время ис­следования зарегистрировано не было. Однако данная комбинация не была изучена в крупных клинических испытаниях с длительным периодом наблю­дения, поэтому при назначении ее требуется осторожность. Было зарегистри­ровано несколько летальных исходов При использовании комбинации цери- вастатина (в настоящее время изъят из применения) с фибратами. Причиной являлось чрезмерное превышение дозы препарата (> 0,4 мг). Статины можно комбинировать с колесевеламом (препарат Welchol).

Препараты, нарушающие всасывание холестерина

Эзетимиб представляет собой новый класс ингибиторов всасывания холестерина.

Препарат действует в области щеточной каемки энтероцитов тонкого кишечника и ингибирует всасывание холестерина. Применение препарата Zetia приведет к полному отказу от использования смол. При назначении комбинации 10 мг эзетимиба с 40 мг симвастатина уровень ХС-ЛПНП сни­жался на 20%, при этом возможно и дальнейшее снижение. Препарат являет­ся долгожданным дополнением к нашему медицинскому вооружению.

Холестирамин и колестипол являются препаратами смол, связываю­щими желчные кислоты. Они не всасываются в желудочно-кишечном трак­те и действуют с помощью связывания солей желчных кислот в кишечнике. Предполагается, что механизм действия связан с ускорением превращения холестерина в желчные кислоты, одновременно повышается и биосинтез хо­лестерина. Применение данных препаратов в ближайшее время прекратится в связи с использованием статинов и эзетимиба.