- Руководство Adult Treatment Panel (ATP) III разделяет группы больных на 3 категории в зависимости от степени риска, включая важный клинический показатель 10-летнего риска на уровне 20%. Поскольку 66% больных сахарным диабетом умирают от сердечнососудистой патологии, степень риска развития у них осложнений ИБС через 10 лет находится на уровне более 20%. Такая же закономерность наблюдается у пациентов с аневризмами аорты, заболеваниями периферических сосудов и каротидной патологией.
СТАТИНЫ
Революцию в лечении дислипидемий принесло широкое использование статинов (ингибиторов З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзима А (ГМГ-КоА)-редуктазы). Наиболее сильными лекарственными средствами, снижающими уровень ХС-ЛПНП, являются аторвастатин и новый препарат розувастатин, которые обладают следующими эффектами:
- Снижение ХС-ЛПНП до целевого уровня.
- Снижение смертности у больных ИБС.
- Уменьшение частоты ИМ у больных ИБС.
- Снижение степени обструкции просвета коронарных сосудов, выявленное при коронарной ангиографии.
- Уменьшение риска инсульта.
- Регрессия размеров бляшки; см. исследование ASTEROID /3/.
Статины обладают следующими эффектами:
- Антитромботическим.
- Противовоспалительным: снижение уровня СРВ.
- Антиоксидантным (регресс ишемии и эндотелиальной дисфункции).
- Уменыиают кальцификацию стенозированного аортального клапана.
- Способствуют регрессу застойной сердечной недостаточности.
- Снижают частоту фибрилляции предсердий (?).
В настоящее время группа статинов представлена следующими препаратами: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин и розувастатин (с 2003 г.). В исследовании CARE (Cholesterol and Reccurent Events) участвовали больные с ИМ в анамнезе и низкой концентрацией холестерина (209 ± 17 мг/дл). Снижение уровня общей смертности отмечено не было /23/. Число летальных исходов от ИМ составило 38 против 24 (р = 0,07), относительное снижение риска составило 37%. Поэтому клиницистам не следует принимать показатель относительного снижения риска как существенный, если значение/? не указано или составляет а 0,05. Необходимо отметить, что в группе правастатина было зарегистрировано 12 случаев рака груди против 1 случая в контрольной группе (р = 0,002). У женщин важной особенностью является тщательная оценка необходимости использования статинов, в частности при семейных случаях рака груди.
В исследовании LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ish- emic Disease) при использовании правастатина риск смертности от ИБС снижался на 24% (/? < 0,001), общая смертность снижалась на 22%, значительно уменьшалась частота нелетальных ИМ и число случаев необходимости рева- скуляризации коронарных сосудов /48/.
В исследовании, проведенном в Западной Шотландии с участием так называемых «здоровых» шотландцев со среднем уровнем холестерина 272 мг/дл, не было отмечено значительного уменьшения общей смертности, значительно снизилось только число нелетальных ИМ /26/. Поэтому переносить результаты этого исследования на здоровых мужчин с концентрацией холестерина 200-250 мг/дл не стоит. Согласно данным Национальной образовательной программы по холестерину /6, 25, 26/, в США примерно у 38 миллионов взрослых жителей уровень холестерина составляет 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) /25/.
Существующие статины обладают небольшими различиями:
- Единственным гидрофильным препаратом, экскретирующимся почками, является правастатин. Это обеспечивает меньшую вероятность развития лекарственных взаимодействий, чем у липофиль- ных статинов, метаболизирующихся в печени.
- Липофильные препараты (аторвастатин, ловастатин и симваста- тин) метаболизируются в печени. Возможно лекарственное взаимодействие с циметидином, циклоспорином и другими препаратами, задействующими путь цитохрома Р-450 (ЗА4).
- Розувастатин и флувастатин затрагивают путь 2С9 в печени, следовательно особая осторожность необходима при сочетании с циклоспорином, варфарином и фенитоином.
- Фибриноген: было показано, что аторвастатин увеличивает концентрацию фибриногена на 22% /27/.
Статины являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редук- тазы - ключевого фермента, действующего на ранней стадии биосинтеза холестерина в гепатоците. Снижение уровня внутриклеточного холестерина приводит к небольшому увеличению числа рецепторов на поверхности гепатоцита, что ведет к увеличению клиренса циркулирующих ХС-ЛПНП и снижению концентрации ОХС. У восприимчивых пациентов ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в настоящее время являются наиболее эффективными и хорошо переносимыми препаратами, снижающими уровень холестерина.
Влияние симвастатина на атеросклеротические бляшки коронарных сосудов было изучено в исследовании MAAS (Multi-Centre Anti-Atheroma Study) /28/. Было показано, что при приеме 20 мг симвастатина в сутки в течение 4 лет снижается уровень дислипидемии и замедляется прогрессирование диффузного и локального атеросклероза. В исследовании по оценке эффективности интенсивной диетотерапии в отдельности и в сочетании с приемом ловастатина у больных с гиперхолестеринемией было показано, что уровень ХС-ЛПВП при диете с низким содержанием жира снижался на 6% и увеличивался на 4% при терапии ловастатином (р > 0,001) /29/.
Противопоказаниями к приему статинов являются патология печени и прием никотиновой кислоты, фибратов, циклоспорина, цитотоксичных средств, эритромицина и подобных антибиотиков. Прием противопоказан женщинам в детородном возрасте, при беременности и лактации.