Интерстициальный цистит/ синдром болезненного мочевого пузыря

Патогенез

Интерстициальный цистит (синдром бо­лезненного мочевого пузыря) — хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, проявляющееся в виде синдрома хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функ­ции мочевого пузыря. Это заболевание, по-видимому, не связано с менопаузой и встреча­ется как в преклимактерическом, так и в пост­климактерическом периоде.

Этиология заболевания неизвестна. Воз­можно, что в развитии интерстициального цистита играют роль не один, а несколько факторов, и данная патология представляет собой не отдельное заболевание, а группу раз­личных заболеваний. Предполагается, что у пациентов с интерстициальным циститом имеется дефект гликозаминогликанового слоя в стенке мочевого пузыря. Гликозаминогликаны, расположенные на внутренней поверх­ности мочевого пузыря, представляют собой высокогидрофильные полисахариды, которые формируют слой мицелл, содержащих воду, на поверхности эпителия мочевого пузыря. Этот слой играет роль барьера между клетками пе­реходного эпителия и мочой. Предполагается, что дефект этого слоя вызывает нарушение барьерной функции, и в результате возникает нарушение функции эпителия в связи с повы­шенной проницаемостью и воздействием на переходный эпителий и мышечный слой токси­ческих компонентов мочи.

В основе нарушения барьерной функции могут лежать аутоиммунные причины. В не­скольких исследованиях было продемонстри­ровано увеличение количества тучных клеток в стенке мочевого пузыря у пациентов с интер-стициальным циститом, что может указывать на аутоиммунный процесс. Выявление антинуклеарных антител и повышенная экскреция с мочой катионного эозинофильного белка также свидетельствует в поддержку аутоим­мунного механизма заболевания. Другие пред­полагаемые механизмы включают вирусную инфекцию, воздействие токсинов или других медиаторов воспаления. Однако невозмож­ность выявить возбудитель заболевания в моче и отсутствие эффекта от антибиотикотерапии по устранению симптомов заболевания свидетельствуют против бактериальной инфекции как причины заболевания.

Причины возникновения боли при интер-стициальном цистите также неясны. Воспа­лительная реакция в стенке мочевого пузыря может быть следствием действия альгогенов, выделяющихся из ноцицепторов при возбуж­дении висцеральных нервов. Такое нейроген-ное воспаление может стать причиной боли, императивных позывов и учащения мочеиспу­скания.

Клинические проявления

Определение и диагностические критерии интерстициального цистита не уточнены, од­нако наиболее часто заболевание диагностиру­ется при выявлении следующей триады клини­ческих признаков:

1. Симптомы раздражения, связанные с мо­чеиспусканием.
2. Отсутствие объективных доказательств существования других заболеваний, которые могли бы вызвать эти симптомы.
3. Характерные изменения в структуре мо­чевого пузыря при цистоскопии (гломеруляции).

Дизурия или боль при мочеиспускании не характерны для этого заболевания, одна­ко боль возникает в сочетании с позывом на мочеиспускание или после мочеиспускания. Императивные позывы и учащение мочеиспу­скания настолько выражены, что женщинам с интерстициальным циститом часто назнача­ются повторные курсы лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Возможно, по этой причине, как правило, про­ходит от 3 до 7 лет от момента появления пер-вдырс симптомов заболевания до установления диагноза. Никтурия с частотой мочеиспуска­ния, по крайней мере, 3 раза за ночь — также характерный симптом, очень беспокоящий па­циентов. Недержание мочи для этого заболева­ния нехарактерно.

Боль обычно локализуется в надлобковой области и может иррадиировать в заднениж-нюю часть паховой области. Также характерна боль во время полового акта. Боль в мышцах тазового дна, особенно в мышце, поднимаю­щей задний проход, грушевидной мышце, и запирательных мышцах часто встречается при интерстициальном цистите.

Физикальное обследование у женщин с дан­ным заболеванием обычно не выявляет патоло­гических изменений. У многих пациенток мо­жет выявляться болезненность при пальпации передней стенки влагалища, а также болезнен­ность в надлобковой области, однако эти сим­птомы имеют непостоянный характер. Может отмечаться болезненность мышц тазового дна.

У пациентов с интерстициальным циститом при отсутствии воспалительных заболеваний мочевыделительных путей обычно не выявля­ются патологические изменения в общем ана­лизе мочи. При наличии гематурии необходи­мо проведение цитологического* исследования мочи или цистоскопии. Посев мочи при этом заболевании дает отрицательный результат.

Золотым стандартом диагностики служит цистоскопия после наполнения мочевого пу­зыря жидкостью (гидродистенция); выявляют­ся характерные петехиальные подслизистые кровоизлияния (обозначенные как «гломеру-ляции»); однако возможно получение ложно-позитивных и ложнонегативных результатов. Для проведения исследования необходимо значительное растяжение мочевого пузыря, что вызывает боль у женщин с интерстициаль­ным циститом. Поэтому, как правило, необхо­димо проведение общей или спинномозговой анестезии. Иногда в процессе исследования выявляется хроническая язва мочевого пузы­ря — язва Ханнера (Hunner), что, однако, не является постоянной находкой.

Важным методом диагностики интерстици­ального цистита служит тест калиевой стиму­ляцией. Для проведения этого теста в мочевой пузырь вводится 40 мл стерильной воды; паци­ента просят оценить выраженность боли и по­зывов на мочеиспускание через 3-5 минут по­сле введения воды. У пациентов с интерстици­альным циститом обычно не происходит изме­нения боли после введения в мочевой пузырь такого объема стерильной воды. Затем вода уда­ляется из мочевого пузыря, куда вводят 40 мг раствора хлорида калия (400 мэкв/л). Этот раствор легко приготовить, смешав 40 мэквхлорида калия со стерильной водой и доведя объем раствора до 100 мл. После этого боль­ного вновь просят оценить выраженность сим­птомов. Тест считается позитивным, если па­циент ощущает значительное усиление боли и позывов на мочеиспускание после введения раствора хлорида калия. У пациентов с радиа­ционным циститом этот тест также дает пози­тивный результат.