Назначения при болях в животе, анальгетика при болях в животе

Из опыта медицины в США

При острой боли в животе часто назначают ультразвуковое исследование и консультацию хирурга или гинеколога. Пациенту уже на раннем этапе важно обес­печить обезболивание, но не все врачи согласны назначить анальгетики до осмотра хирургом. Что в этой ситуации следует делать медсестре ОНП?

В значительном числе исследований показано, что обезболивание при болях в большинстве случаев оказывается недостаточным. Недавно проведен опрос врачей ОНП и выявлено, что 80% пациентов ОНП в США опиодных анальгетиков в период ожидания хирургического осмотра не получают (Wolf et al, 2000). Иногда врачи не решаются назначить анальгетики, боясь замаскировать значимые симптомы, напри­мер характер и выраженность боли. Чтобы разобраться в причинах отказа врачей на­значать обезболивание, задайте следующие вопросы:

• Кто сопротивляется назначению анальгетиков в ОНП? Консультирующие врачи? Постоянный персонал? Врачи определенных специальностей?
• Анальгетики не желает назначать один человек или многие?
• С чем связан отказ? Задавая этот вопрос, не позволяйте себе принимать на себя роль судьи. Правила назначения анальгетиков сопровождаются множес­твом мифов. При поиске наилучших методов обезболивания можно опереться на большое количество медицинских изданий.
• Какими методами в ОНП пытались (если такие попытки проводили) преодо­левать сопротивление назначению анальгетиков?

Рекомендуем предложить разработать в клинике или ОНП многопрофильные протоколы обезболивания. Процесс можно провести по следующим этапам:

• Подберите документы, обосновывающие недостаточность обезболивания в Вашей клинике.
• Проведите обзор литературы и/или запросите в других ОНП уже существую­щие решения и инструкции.
• Обратитесь к врачам за помощью в составлении рекомендаций. Ознакомьтесь с рекомендациями Агентства США по исследованиям и оценке качества медицинского обслуживания.

Агентство США по исследованиям и правилам в области здравоохранения).

Часто препятствия к разработке рекомендаций по обезболиванию связаны не с врачами, а с медицинскими сестрами или даже пациентами.

• Оцените эффективность предложенных рекомендаций (вначале оцените целе­сообразность их принятия).
• При необходимости пересмотрите рекомендации.

Какие анальгетики эффективны при боли в животе?

Анальгетик выбирают согласно причинам боли. При почечной колике эффек­тивен кеторолак, при желчной опиоиды (например, фентанил, гидроморфон, морфин). Единственное преимущество кеторолака — это нестероидный противовос­палительный препарат, он не вызывает седации (затрудняющей получение инфор­мированного согласия пациента на операцию) и не маскирует диагностически значи­мые симптомы. Кеторолак нельзя назначать длительно, при заболеваниях почек, при коагулопатнях. Безопасность  кеторолака и морфина в педиатри­ческой практике не изучены. Обезболивание эффективнее при внутривенном (в/в), а не пероральном или внутримышечном (в/м) введении морфина и кеторолака.

Опишите план действий медсестры с пациентом, отражающим болью в животе.

• Чтобы определить позу пациента, осмотрите его целиком, а не только живот.
  • Особенно внимательно осматривайте пожилых пациентов. У них симптомы могут проявляться атипично; может потребоваться электрокардиография (ЭКГ)* Также более внимательно осматривайте пациентов с неспецифической болью в эпигастрии.
  • При боли в животе необходимо провести следующие лабораторные исследо­вания: общий анализ крови (OAK) с определением лейкоцитарной формулы, определение в крови концентрации электролитов, азота мочевины (АМК), креатинина, глюкозы, амилазы, липазы, протромбинового времени (ПВ) и ак­тивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
  • При обезвоживании для восполнения объема циркулирующей крови начните инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия или раство­ром Рингера через два в/в катетера.
  • При обезвоживании оцените, при отсутствии противопоказаний, основные физиологические показатели в положении ортостаза, определите у пациента группу крови и закажите от двух до четырех единиц одногруппной крови.
  • При боли в животе часто назначают следующие методы визуализации: ультра­звуковое исследование органов брюшной полости, спиральную компьютерную томографию, рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, пиело­графию с в/в контрастированием.
• У женщин репродуктивного возраста определите уровень р-ХГЧ.
• Пациентам без сознания установите назогастральный зонд.