Антагонисты кальция, без сомнения, вызывают увеличение частоты развития сердечной недостаточности (СН), что наблюдалось в нескольких контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ):
- ALLHAT (Amlodipine in Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment): СН развивалась в 38% случаев по сравнению с диуретиками/1/.
- INSIGHT (Nifedipine in Intervention as a Goal in Hypertension Treatment): СН развивалась в 46% случаев по сравнению с диуретиками /2/.
- CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points): СН развивалась в 30% случаев /3/.
- Амлодипин в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) вызывал увеличение риска развития отека легких у больных с левожелудочковой (ЛЖ) недостаточностью /4/.
- Дилтиазем вызывал значительное увеличение риска развития СН в исследовании у пациентов с He-Q-иифарктом /5/.
В РКИ было показано, что нифедипин и другие дигидропиридины в виде форм короткого действия вызывают увеличение частоты инфарктов миокарда (ИМ), споры об этом длились на протяжении всех 1990-х годов. В настоящее время эти формы больше не применяются.
- Хотя было показано, что пролонгированные формы намного безопаснее, чем короткого действия, эти препараты противопоказаны больным с нестабильной стенокардией и острым ИМ. Верапамил больных необходимо рассмотреть возможность тампонады сердца или констриктивного перикардита.
- Обструктивная и рестриктивная кардиомиопатия.
- Выраженный аортальный или митральный стеноз.
- Асцит с угрозой печеночной комы.
- Отеки при острой почечной недостаточности.
- Эмболия легочной артерии с удушьем: Отеки при cor pulmonale не должны лечиться агрессивно с помощью диуретиков. Скорректируйте уровень гипоксемии, затем в течение нескольких недель попытайтесь достигнуть небольшого диуреза:
Контролируйте интенсивную терапию диуретиками. Если возникает любая из следующих ситуаций, отмените диуретики на 24 ч, а затем возобновите их прием примерно в половинной дозе:
- Систолическое артериальное давление (АД) менее 95 мм рт. ст. или присутствует ортостатическая гипотензия.
- При потере веса более 2 кг в день возникают симптомы (потеря 1 кг воды = 140-150 мэкв [ммоль] Na+ при нормальном сывороточном содержании натрия).
- Электролиты:
- Мочевина > 7,0 ммоль/л от исходного уровня.
- Хлориды < 94 мэкв (ммоль)/л.
- Натрий <128 мэкв (ммоль)/л.
- Калий < 3 мэкв (ммоль)/л.
- СС>2 > 32 мэкв (ммоль)/л.
- Мочевая кислота >10 мг/дл (588 ммоль/л).
- Давление в яремной вене < 1 см, если раньше оно было увеличенным. Компенсаторные механизмы Франка-Старлинга не действуют при слишком большом диурезе и падении давления наполнения ниже критической отметки, вследствие чего падает сердечный выброс и перфузия органов и тканей.
Лечение среднетяжелой и тяжелой СН с двусторонними отеками и застоем в легких должно быть направлено на снижение массы тела немного более 1 кг/день в течение 3 дней, затем 0,5 кг/день в течение 7 дней, всего за 10 дней - от 4 до 10 кг.
Отметьте: 24-часовая экскреция Na+ с мочой < 20 мэкв (ммоль) указывает на неправильную терапию диуретиками; 24-часовая экскреция Na+ с мочой >100 мэкв (ммоль) при отсутствии снижения массы тела требует уменьшения приема Na+. Однако к определению экскреции Na с мочой прибегают в редких случаях.