Инфаркт миокарда ИМ

Определение. Ишемический некроз участка сердеч­ной мышцы, возникающий вследствие внезапного несо­ответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

Классификация ИМ

1. По глубине поражения (на основе данных электро­кардиографического исследования):

• а)    образующий Q-зубец (трансмуральный или крупноочаговый ИМ с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем);
• б)    не образующий Q-зубец (нетрансмуральный или мелкоочаговый ИМ) — не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицатель­ными зубцами Т.

2.   По клиническому течению:

• а)      неосложненный ИМ;
• б)      осложненный ИМ.

3.   По локализации

• а)       инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), перегородочный;
• б)       инфаркт правого желудочка»

Симптомы ИМ Типичные (ангиоапмм вариант)

• Острое начало
• Интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, ирраднирующие в левую руку, под левую лопатку, не снимающиеся нитроглицерином.
• Кардиогенный шок: бледность, влажная кожа, циа­ноз губ, АД снижено (АДс < 80 мм рт. ст., АДд < 60 мм рт. ст), тахикардия, нитевидный, аритмичный пульс.
• Повышение температуры тела
• Лейкоцитоз, позднее — увеличение СОЭ.
• В сыворотке крови увеличивается количество транса-миназ (АсЛТ, АсСТ), сиаловых кислот, появляется СРП.
• Изменения на ЭКГ: глубокий зубец Q, сегмент S-T выше изолинии, недифференцированный зубец Т (при мелкоочаговом ИМ — отрицательный зубец Т). Атипичные варианты ИМ
• Абдомиалъный вариант: боли в животе симулируют синдром «острого» живота, возможны икота, рвота, понос.
• Астматический вариант: удушье (приступ сердеч­ной астмы — кашель с пенистой мокротой, притупле­ние и влажные хрипы в нижнебоковых отделах груд­ной клетки).
• Церебральный вариант: потеря сознания и инсуло-подобная клиника.
• Безболевой вариант: немотивированная слабость, на­растание одышки, повышение температуры тела и из-менения на ЭКГ.
• Аритмический вариант: боли может не быть, прояв­ляется ИМ пароксизмальной тахикардией, блокадами.
• ИМ с нетипичной иррадиацией: в шею, зуб, челюсть (боли).

Часто наблюдаются смешанные варианты: ангиозно-астматический, абдомиально-аритмический и др.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного ИМ

Осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая левоже-лудочковая недостаточность, нарушения сердечного рит­ма, атриовентикулярная блокада, разрыв миокарда.

Поздние осложнения: перикардит, острая аневризма сердца.

Отдаленные осложнения: синдром Дресслера (пери­кардит, плеврит, артрит плечевого сустава с повышени­ем температуры тела), хроническая аневризма сердца, тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Исход ИМ — постинфарктный кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз ИМ. Дифференцировать острый ИМ необходимо от состояний, характеризующихся синдромом острых болей в области сердца: расслаиваю­щаяся аневризма аорты, ТЭЛА, острый перикардит, спон­танный пневмоторакс (см. таблицу дифдиагностики в приложении).

Неотложная помощь при остром ИМ

Принципы лечения ИМ в острейший период изложены в таблице основных направлений и лекарственных средств. Фельд­шер использует таблицу в пределах своей компетенции.

Неотложная помощь при осложнениях ИМ. Линей­ная бригада скорой помощи, в том числе и фельдшерс­кая бригада, может пользоваться алгоритмами оказания медицинской помощи больным ОИМ на догоспитальном этапе (схемы 7-10). Алгоритмы разработаны и предло­жены VIII Российским национальным конгрессом «Чело­век и лекарство» в Москве в 2002 г. в разделе «Фармако­терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы».

При транспортировке пациента с ОИМ необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприя­тий, так как высока вероятность развития фибрилляции желудочков (остановка кровообращения).

Госпитализируют пациента в блок интенсивной тера­пии кардиологического отделения, где продолжается те­рапия: повторно вводятся наркотические анальгетики, начинается инфузия нитроглицерина, тромболизис (стреп­токиназа, урокиназа, затем — гепарин, маленькая доза аспирина).

Примечание: категорически запрещается применение в острый период ИМ препаратов — курантил (дипиридамол), коринфар (нифедипин), дигоксин (строфантин), трентал.

Назначаются они только по строгим показаниям вра­чом-кардиологом.

Диета при ИМ: первые сутки — полуголод, дальше — индивидуальная диета.

Физиологические отправления в первые трое суток — в постели на судно. Обязательны объяснения пациенту о вреде «натуживания».

После стабилизации гемодинамических показателей ку­пирования болевого синдрома пациенту назначается рас­ширение двигательного режима (повороты в постели, ЛФК).

Раннее расширение двигательного режима— основа профилактики атрофии миокарда и связанной с нею сер­дечной недостаточности.

Категорически запрещается курение.