Обязательное повсеместное определение у донора и реципиента группы крови и резус-фактора перед переливанием крови изменило структуру посттрансфузионных осложнений. Если к 1970-м годам основную долю посттрансфузионных осложнений составляла несовместимость по мажорным антигенам -АВО и D, то в последнее десятилетие возросла частота тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных минорными (не АВО и D) антигенами эритроцитов. К ним относятся антигены К, С, с, Е, е, Cw, Fya и др.
Наиболее трансфузионно опасным из минорных антигенов является фактор Kell (К). Этот фактор входит в систему эритроцитарных антигенов Келл-Челлано (Кк) и содержится в эритроцитах 10 % людей.
Фактор К частично разрушается под действием протеолитических ферментов, поэтому наиболее адекватными методами его определения является непрямая реакция Кумбса и коллоидные пробы. Последние позволяют определить фактор К на плоскости при комнатной температуре одновременно с определением группы крови и резус-фактора.
По определению классика иммуносерологии Жана Доссе [30], вещество К обладает высокой антигенностью по отношению к человеку. Оно служит причиной посттрансфузионных и акушерских осложнений у лиц, лишенных этого антигена.
Аллоиммунизацию фактором К наблюдают несколько реже в акушерской практике, чем в гемотрансфузионной. Это объясняется относительно малой дозой крови, попадающей от плода в кровоток матери во время беременности и родоразрешения.
Иная ситуация имеет место при переливании крови, при котором доза вводимого в кровоток реципиента К-антигена в десятки, сотни раз больше, что, по-видимому, способствует более эффективной выработке анти-К-антител.
Критериев оценки респондерства и нереспондерства в отношении выработки соответствующих анти-К-антител на антигенное воздействие не найдено.
Иногда бывает достаточно однократного переливания К-положительной крови К-отрицательному лицу, чтобы у последнего выработались антитела. В других случаях многократные, производимые на протяжении многих лет гемотрансфузии не вызывают сенсибилизации к фактору К или какому-либо другому минорному антигену.
Такое же положение распространяется и на акушерство. В некоторых случаях единственная беременность К-положительным плодом, закончившаяся абортом, может стимулировать у К-отрицательной беременной выработку анти-К-антител, в то время как у других К-отрицательных женщин многократные беременности К-положительным плодом, а также роды и аборты, не приводят к их появлению.
Аллоиммунизация фактором К вследствие беременности переливания крови одинаково нежелательна, поскольку представляет потенциальную опасность посттрансфузионного осложнения.
К глубокому сожалению непосредственным и единственным источником посттрансфузионных осложнений по фактору К являются учреждения службы крови - СПК, ОПК, которые не производят определение у доноров фактора К и выдают в лечебную сеть наряду с К-отрицательной К-положительную кровь.
Приводим несколько клинических наблюдений из архива гематологического научного центра и Дзержинской ГСПК.
Макаров В.А., 49 лет, К-отрицательный. С 1981 г. неоднократно получал гемотрансфузии по поводу анемии. В 1987 г. после очередного переливания 200 мл эритроцитной массы одноименной по группе и резус-фактору у больного появился озноб, температура тела повысилась до 38 °С. В течение последующих суток наблюдалась задержка мочи, желтушность склер и кожных покровов. Исследование крови больного показало наличие в ней анти-К-антител с титром 1 : 2. Донор, от которого была взята кровь, имел антиген К и его эритроциты с сывороткой крови больного были несовместимы в непрямой пробе Кумбса.
Несмотря на интенсивную комплексную терапию с использованием аппарата искусственной почки, больного не удалось вывести из состояния шока, и на 8-й день после трансфузии он умер.
По заключению патоморфологов, причиной смерти послужило посттрансфузионное осложнение, развившееся вследствие переливания крови, не совместимой по фактору Kell.
Брагинская В.И., 61 года, К-отрицательная. Периодически с 1982 г. получала гемотрансфузии по поводу анемии, тромбоцитопении. Во время очередной гемотрансфузии в 1987 г. после переливания 30 мл крови появились признаки посттрансфузионного осложнения: гиперемия кожи лица, одышка, рвота, потрясающий озноб, моча темного цвета. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 8. В последующие дни титр анти-К-антител нарастал. Проведенные интенсивные терапевтические мероприятия позволили купировать осложнение.
Поздеева А.С., 40 лет, К-отрицательная, имела 10 беременностей, 7 родов. В 1977 г. во время кесарева сечения ей перелига кровь без реакций. В 1983 г. по поводу анемии перелито 250 мл крови, совместимой по группе и резус-фактору. Через 1 час после переливания развилось тяжелое осложнение, сопровождавшееся анурией. В течение 1 недели титр обнаруженных у больной анти-К-антител возрос с 1:4 до 1:16. Больную удалось спасти благодаря своевременно начатому лечению.
Черкасова С.А., 46 лет, К-отрицательная, имела в 1962 г. один аборт по медицинским показаниям. В 1984 г. во время операции экстирпации матки ей перелито 620 мл крови, после чего развилась острая почечная недостаточность. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 2. Благодаря своевременно начатому лечению с использованием аппарата искусственной почки больная была спасена.
Степанов И.И., 62 лет, К-отрицательный. На протяжении ряда лет ему переливали кровь в связи с хронической железодефицитной анемией. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1975 г. после очередного переливания крови у него развилась острая почечная недостаточность. Исследование крови показало наличие у больного анти-К-антител с титром 1 : 8. Перелитая кровь оказалась К-положительной. Произведенные реанимационные мероприятия с использованием гемодиализа позволили спасти больного.
Буранов AM., 40 |ш К-отрицательный, в 1984 г. получил производственную травму, сопро-всвддашзуюся внугрибрюшным кровотечением и множественными Переломами костей. В течение
2 мес. с момента травмы ему перелили 2 л крови. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1992 г. обратился на ОГК с целью сдать кровь как донор. В результате иммуносерологического обследования его крови выявлены анти-К-антитела с титром 1:8. Ряд лет являлся донором анти-К-антител.
Кирикеш В.М., 38 лет, К-отрицательная, имела 3 беременности, последние роды в 1984 г. сопровождались сильным кровотечением, в связи с чем ей перелита эритроцитная масса, без реакций. В 1989 г., когда она обратилась на СПК с тем, чтобы дать кровь как донор, у нее обнаружили анти-К-антитела с титром 1 : 2. Ряд лет являлась донором анти-К-антител.
Перечисленные случаи не должны были произойти, если бы в каждом из них использовали кровь, не содержащую К-фактора.
Нейтральное отношение иммуносерологов и трансфузиологов на местах к трансфузионно опасным минорным антигенам должно быть скорейшим образом пересмотрено.
Необходимо настоятельно рекомендовать иммуносерологам кабинетов, отделений и станций переливания крови ввести определение К-фактора у всех доноров как обязательное исследование наравне с группой крови и факторами резус, после чего отбирать К-положительную кровь, не допуская ее к выдаче.
Уместно напомнить, что почти 90 % заготавливаемой К-положительной эри-троцитной массы переливают К-отрицательным реципиентам.
Если в стране ежегодно производится около 10 млн гемотрансфузии, то это значит примерно 900 тыс. людей ежегодно подвергаются аллоиммунизации фактором К, что из года в год увеличивает число носителей анти-К-антител.
Вывод может быть сделан только один. С целью предупреждения посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, необходимо повсеместно приостановить выдачу в лечебно-профилактические учреждения Kell-положительной крови и эритроцитной массы.
Kell-положительным донорам целесообразно предложить другой вид донорства (плазмы, тромбоцитов), но не эритроцитов».
Фактическая частота антител к антигену К в популяции русских около 6 %, и трансфузионные осложнения по Kell составляли в недалеком прошлом, 10-15 лет назад, примерно столько же - 6 %. Инициатива - приостановить выдачу К-положительных эритроцитов в лечебные учреждения - была, несомненно, оправдана. Плазму и тромбоциты лиц К+ заготавливать и выдавать можно - они не содержат антигена Kell. Эта вынужденная временная мера была записана в «Инструкции по профилактике посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Kell и с (hrf)» (приказ № 2 от 09.01.98 г. «Об утверждении инструкций по иммуносерологии»).
Большинство специалистов правильно поняли эту рекомендацию и последовали ей.
Достаточно было отвести доноров К+ от донации эритроцитов, не выдавать эти эритроциты в лечебные учреждения и посттрансфузионные осложнения по фактору Kell прекратились.
Сам факт широкомасштабной профилактики посттрансфузионных осложнений по фактору Kell состоялся без участия лечебных учреждений благодаря единой тактике станций переливания крови, приостановивших выдачу эритроцитов простой, четкий организационный прием привел к тому, что посттрансфузионные осложнения по фактору Kell стали в принципе невозможны.
Некоторые специалисты высказывали сомнения в правильности рекомендаций относительно приостановки использования эритроцитов К+, аргументируя свою точку зрения тем, что переливание К-положительным реципиентам К-отрицательной крови приведет к обратному эффекту: аллоиммунизации К-положительных лиц фактором k (Cellano). При этом не учитывали степень трансфузионной опасности факторов Кик. Для сравнения: частота аллоиммунизированных фактором К - 7,5 %, фактором к - 0,04 % (см. сводку 5.1). Очевидно, что профилактика ПТО по фактору К имеет первостепенное значение.
Нормативные документы (приказ МЗ РФ 363 от 25.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови») не препятствуют переливанию К-положительным реципиентам К-положительных эритроцитов.
Приводим выписку из раздела «Общие положения» упомянутого приказа: «В целях профилактики ПТО, обусловленных антигеном Kell, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащую этого фактора. Kell-положительным реципиентам могут быть перелиты Kell-положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоци-тарного концентрата, лейкоцитарного концентрата антиген Kell не учитывают».
Итак, заготавливать К-положительные эритроциты и переливать их в больницах не запрещено. Речь идет лишь о том, чтобы предварительно фенотипировать больных по фактору Kell и переливать им соответствующие эритроциты К+ или К-.
Во многих областях России учреждения службы крови начали использовать Kell-положительные эритроциты для переливания, обеспечив типирование больных ЛПУ обслуживаемой зоны по антигену К (СПК ДЗ г. Москвы, Дзержинский центр крови, Смоленский центр крови, Свердловская областная СПК и мн. др.).
Одной из первых приступила к реализации этого направления Московская станция переливания крови [34, 35]. В частности в опубликованном отчете [35] указывается:
«...С целью практического решения данной задачи подготовлен и издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 25 от 19.01.2005 г. «О мерах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Ке11», в соответствии с которым в клинико-диагностических лабораториях стационарных ЛПУ осуществляется определение антигена Kell у больных, госпитализированных в данном ЛПУ, которым предполагается переливание эритроцитсодержащих сред.
В своих заявках на получение эритроцитсодержащих сред из ОПК или СПК специалисты ЛПУ обязаны указывать принадлежность крови реципиента по антигену Kell наряду с антигенами АВО и Rho(D), что обеспечивает переливание положительных по антигену Kell эритроцитов реципиентам, положительным по антигену Kell...».