Синкопальные предобморочные состояния у больных ортостатической гипотонией возникают в вертикальном положении или при переходе в вертикальное положение, при этом наблюдается выраженное снижение АД.
Функциональная ортостатическая гипотония (ФОГ) развивается вследствие снижения венозного тонуса и уменьшения венозного возврата к сердцу, гиповолемии или ослабления постуральных рефлексов. Основные состояния, при которых наблюдается ФОГ:
- недостаточность надпочечников феохромоцитома
- прием лекарственных препаратов (антиадренергетиков, ганглиоб-локаторов, вазодилататоров, диуретиков, транквилизаторов, антидепрессантов)
- длительный постельный режим, длительное нахождение в положении стоя или резкая остановка после физической нагрузки повышение температуры тела (в т.ч. перегревание) значительное снижение массы тела варикозное расширение вен нижних конечностей беременность кровопотеря
Предобморочные состояния аналогичны таковым при вазодепрессорном обмороке. У большинства больных с ФОГ отмечаются признаки повышенной активности симпатической нервной системы: тахикардия в положении стоя, повышение концентрации норадреналина в крови, вазоконстрикция и уменьшение объема крови (гиперадренергический вариант).
При органическом поражении вегетативной нервной системы ортостатической гипотонии (ООГ) почти всегда сопутствуют такие симптомы как снижение или отсутствие потоотделения, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и половых органов (запоры, поносы, недержание мочи и кала, никтурия, нарушение эрекции и эякуляции у мужчин). У многих больных в положении лежа отмечается артериальная гипертония. Непосредственно перед потерей сознания предобморочные состояния не наблюдаются.
Наиболее частые причины органического поражения вегетативной нервной системы: сахарный диабет, амилоидоз, злокачественные опухоли (особенно рак легкого), опухоли и повреждения ЦНС, первичный альдостеронизм, порфирия, спинная сухотка, энцефалопатия Вернике, нейропатии при алкоголизме и других заболеваниях. Реже встречается первичное поражение вегетативной нервной системы (синдромы Бред-бари-Эгглестона и Шая-Дрейджера) с идиопатической ортостатической гипотонией.
Диагностика ортостатической гипотонии
Ортостатическая проба: измерение АД и ЧСС в положении лежа утром после сна или сразу после вставания, через 2 мин и через 5 мин.
В норме наблюдается снижение систолического АД при вставании не более чем на 30 мм рт. ст. и восстанавление АД до исходного или легкое снижение систолического и повышение диастолического АД через 2 мин после вставания. При ортостатической гипотонии систолическое и диастолическое АД снижаются, соответственно, более чем на 30 и 15 мм рт. ст. У больных с функциональной ортостатической гипотонией отмечается избыточное повышение ЧСС более чем на 20—30 в 1 мин. При органическом поражении вегетативной нервной системы повышение ЧСС в ортостазе отсутствует или оно незначительно («фиксированный ритм сердца»).
Гипервентиляционный синдром
При выраженной гипервентиляции со снижением рС2 в артериальной крови до 26мм рт. ст. (дыхательный алкалоз) наблюдается резкое повышение сопротивления сосудов мозга с уменьшением церебрального кровотока на 40 %. Полной потери сознания в большинстве случаев не происходит. В типичных случаях сначала появляется ощущение онемения и покалывания губ, кожи лица и конечностей, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, головокружение.
Проба с гипервентиляцией заключается в выполнении больным в положении лежа интенсивных глубоких вдохов и выдохов с частотой до 40 —50 в 1 мин в течение 1—5 мин. Проба считается положительной только при возникновении обморока.