5. Миокардит. Миокардит представляет собой воспаление миокарда. В США причиной этого заболевания, как правило, является вирусная инфекция. Какой-либо «золотой стандарт» для диагностики заболевания не разработан; биопсия миокарда выполняется в очень редких случаях и обычно выявляет только лимфоцитарную инфильтрацию. Боль в грудной клетке (в тех случаях, когда она выявляется) часто ассоциирована с сопутствующим перикардитом, и поэтому сходна по характеру и локализации с болью при перикардите. Как и перикардит, миокардит может вызвать загрудинную боль, напоминающую клинику стенокардии. В некоторых исследованиях у большинства пациентов с клиническим проявлениями острого инфаркта миокарда при нормальных результатах коронарной ангиографии был обнаружен локальный или диффузный миокардит.
До 25% случаев внезапной смерти у пациентов моложе 30 лет вследствие заболеваний сердца могут быть обусловлены миокардитом, вероятно, в связи с развитием желудочковой аритмии с летальным исходом. Однако пред-сердные или желудочковые экстрасистолы встречаются чаще, чем любые серьезные постоянные формы аритмий. Миокардит чаще вызывает сердечную недостаточность, чем боли в грудной клетке. Примерно у 10% пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной в большей степенью кардиомиопатией, а не ишемической болезнью сердца, выявляется картина кардиомиопатии при проведении биопсии эндомиокарда.
В тяжелых случаях при физикальном обследовании выявляются признаки перегрузочной сердечной недостаточности и ритм галопа (S3- или 54-галоп). Рутинные анализы крови обычно не выявляют отклонений от нормы, за исключением уровня сердечных ферментов, который может быть повышен при развитии некроза миокарда. Кардиальный тропонин I или Т может быть увеличен в большей степени, чем креатинкиназа MB (КК-МВ). Тенденция к повышению уровня тропонина наблюдается на ранних этапах заболевания, и, вероятно, служит отражением некроза миокарда, достигающего максимальной выраженности на первом месяце заболевания.
Изменения на ЭКГ вариабельны, иногда напоминают картину инфаркта миокарда или перикардита. Изменения на рентгенограмме грудной клетки обычно соответствуют степени присутствующей сердечной недостаточности. Последовательная эхокардиография может выявить сферический левый желудочек на ранних этапах заболевания, с дальнейшим восстановлением его эллиптической формы по мере выздоровления. Нарушение подвижности стенки левого желудочка обычно носит диффузный характер, однако возможно выявление локального нарушения. В некоторых случаях возможно обнаружение пристеночных тромбов, требующих терапии антикоагулянтами. Эхокардиография также показана для исключения патологии клапанов и гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатии как потенциальных причин сердечной недостаточности. Биопсия эндомиокарда может быть показана пациентам с быстро прогрессирующим ухудшением состояния или в тех случаях, когда можно предположить потенциально обратимые причины заболевания (например, гемо-хроматоз или амилоидоз).
6. Синдром X. Это заболевание характеризуется следующими неспецифическими признаками:
- Боль в грудной клетке, напоминающая боли при стенокардии, провоцирующаяся физическим напряжением.
- Депрессия сегмента ST на ЭКГ после физической нагрузки.
- Нормальные показатели коронарной ар-териографии без признаков спазма при проведении провокационной пробы с эргоновином.
Предполагается, что боль в грудной клетке у этих пациентов связана с ишемией миокарда или с какой-либо скрытой патологией, возможно, с образованием тромба и его быстрым лизисом, микроваскулярной болезнью или «синдромом гиперчувствительности сердца». Обычно, пациенты - женщины предклимактерического периода; возраст больных обычно моложе, чем при ишемической болезни сердца; выявлена сильная корреляция между синдромом X и паническими атаками. Примерно у половины пациентов боль носит атипичный характер, а у пациентов с болью за грудиной она продолжается необычно долго. Характерно отсутствие реакции на нитроглицерин. У небольшого числа пациентов, у которых установлен диагноз синдрома X, выявлены ревматические заболевания, дисфункция пищевода или амилоидоз.
На ЭКГ в покое патологические изменения могут отсутствовать или может выявляться неспецифическая депрессия сегмента ST. Однако ЭКГ с нагрузкой в типичных случаях позволяет обнаружить горизонтальную или косонис-ходящую депрессию сегмента ST. Хотя наблюдается патологический ответ на вазомоторные раздражители (например, аденозин), при применении методов визуализации регистрируются непостоянные нарушения перфузии миокарда и аномалии подвижности стенки левого желудочка, что позволяет предположить ограниченный очаг ишемии (если она имеет место) в субэндокардиальной области. Нормальные показатели коронарной ангиографии — необходимое условие для установления диагноза синдрома X. Позитивный ответ на эргоновин в процессе катетеризации подтверждает альтернативный диагноз особой формы стенокардии (вариантная стенокардия).