КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
Ниже представлены определения терминов, используемых в классификации повреждений нервов, предложенной S. Sunderland.
Нейрапраксия — временное нарушение функции нерва на ограниченном участке без нарушения анатомической целостности аксонов. Проба Тинеля отрицательная. Впоследствии функция полностью восстанавливается.
Аксонотмезис — разрыв аксона без нарушения целостности миелинового футляра. Дистальнее месте повреждения происходит валлеров-ское перерождение. Восстановление обычно полное, если повреждение локализуется не слишком проксимально.
Повреждение аксонов с рубцеванием эндоневрия — повреждение нерва без нарушения его анатомической целостности, при котором число поврежденных аксонов таково, что реиннервация происходит неправильно и функция нерва восстанавливается не полностью, хотя и лучше, чем после полного пересечения нерва и наложения анастомоза конец в конец.
Неврома на протяжении — неврома, образующаяся в результате повреждения аксонов при сохранном эпиневрии. Показано иссечение невромы с наложением анастомоза конец в конец или замещение дефекта нерва трансплантатом.
Нейротмезис — полный анатомический перерыв нерва, требующий хирургического лечения.
В отдельном нерве могут одновременно наблюдаться несколько перечисленных выше повреждений.
Классификация, предложенная Н. J. Seddon, включает три вида повреждений: нейрапраксия (см. выше), аксонотмезис (см. выше) и нейротмезис (включает полный анатомический перерыв нерва и неврому на протяжении).
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СПЛЕТЕНИЮ И ЕГО ВЕТВЯМ
Плечевое сплетение
В большинстве случаев плечевое сплетение образовано корешками С5—ТЫ. Повреждение плечевого сплетения происходит обычно при падении с мотоцикла или велосипеда, когда сильный удар по плечу приводит к разрыву плечевого сплетения, чаще всего его верхнего ствола.
Чувствительные волокна плечевого сплетения — это волокна, идущих к находящимся вне спинного мозга спинномозговым ганглиям, двигательные волокна начинаются от нейронов передних рогов спинного мозга. Повреждение афферентных (чувствительных) путей может быть преганглионарным (повреждение нервов) и постганглионарным (повреждение задних корешков). Повреждение эфферентных (двигательных) путей с функциональной точки зрения соответствует постганглио-нарному повреждению афферентных путей (повреждение передних корешков и нервов). Повреждения плечевого сплетения могут сопровождаться синдромом Горнсра. Регенерации подвергаются наиболее листал ьные повреждения аксонов. Регенерация преганглионарных волокон, содержащих дендриты нейронов» невозможна.
Диагностика
О повреждении плечевого сплетения следует думать при наличии следующих признаков: 1) высокое стояние купола диафрагмы при рентгенографии грудной клетки; 2) электромиографические признаки денер-вации длинных мышц шеи; 3) исчезновение сигнала от спинных корешков и проксимальных отделов плечевого сплетения при МРТ; 4) признаки миеломенингоцеле при миелографии; 5) повреждение чувствительных путей поданным исследования соматосенсорных вызванных потенциалов.
Лечение
Лечение зависит от того, является повреждение плечевого сплетения полным или частичным. Согласно современным рекомендациям, хирургическое лечение проводят сразу при выявлении полного повреждения плечевого сплетения по данным исследования скорости распространения возбуждения или электромиографии (первые электромиографические признаки денервации появляются через 3 нед после травмы). При неполных повреждениях плечевого сплетения хирургическое лечение показано, если поврежден его верхний или средний ствол.
Одной из важнейших задач хирургического лечения повреждений плечевого сплетения является восстановление сгибания предплечья у больных с сохраненной функцией кисти. Если функция плечевого сплетения утрачена не полностью, а также сохранены функция кисти и сгибание предплечья, ревизия плечевого сплетения не показана, поскольку в таких случаях невозможно точно локализовать повреждение, не причиняя дополнительного. Повреждения нижнего ствола плечевого сплетения не подлежат хирургическому лечению, поскольку расстояние, равное примерно 75 см, между местом повреждения и иннервируемыми структурами (собственные мышцы кисти) слишком велико для полноценной регенерации. Нервы способны регенерировать в течение 18 мес со скоростью примерно 2,5 см/мес, т. е. на расстояние до 45 см.