Повреждения подключичной артерии возможны при повреждениях груди, шеи (зона I), верхней конечности, а также при повреждениях в области верхней апертуры грудной клетки. Предоперационная ангиография позволяет планировать оперативный доступ, оптимальный для остановки кровотечения и устранения повреждения.
При повреждениях правой подключичной артерии выполняют продольную стернотомию и продлевают разрез на шею. При повреждениях левой подключичной артерии для остановки кровотечения выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию в третьем или чет* вертом межреберье. Для устранения повреждения артерии выполняют дополнительный разрез в надключичной области. Эти разрезы можно соединить, однако это сопряжено с высоким риском каузалгии в послеоперационном периоде. В связи с этим к такому доступу следует прибегать в исключительных случаях. При выполнении оперативного доступа следует избегать повреждения диафрагмального нерва, который проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы. Повреждения подключичных сосудов часто сочетаются с повреждениями плечевого сплетения. В связи с этим в истории болезни обязательно подробно отражают результаты неврологического исследования до операции.
В большинстве случаев сосуд ушивают или имплантируют сосудистый протез. Наложить анастомоз конец в конец обычно не удается. При сочетанном повреждении легкого выполняют резекцию с помощью сшивающего аппарата или вскрывают с его помощью раневой канал, перевязывая отдельные кровоточащие сосуды. Одной из ошибок хирургического лечения повреждений подключичной артерии является отказ от создания доступа к проксимальному отделу сосуда, необходимого для остановки кровотечения. Создание доступа к подключичной артерии через дельтовидно-грудную борозду в отсутствие доступа к проксимальному отделу сосуда может сопровождаться массивным кровотечением. Доступ к проксимальному отделу сосуда может облегчить резекция ключицы. Комбинация над- и подключичного разрезов позволяет избежать осложнений, обусловленных резекцией ключицы.
Левая сонная артерия
Оперативный доступ при повреждениях левой сонной артерии является зеркальным отражением доступа, применяемого при повреждениях плечеголовного ствола. Выполняют продольную стернотомию, при необходимости продлевают разрез на шею влево. Как и при повреждении большинства других магистральных сосудов, пассивные и активные обходные шунты не применяют. При пересечении левой сонной артерии у места ее отхождения от дуги аорты лучше выполнять протезирование, чем накладывать анастомоз конец в конец.
Легочный ствол и легочные артерии
Для создания доступа к внутриперикардиальному отделу легочного ствола выполняют продольную стернотомию. Доступ к легочному стволу и проксимальному отделу левой легочной артерии требует минимальной мобилизации. Доступ к правой легочной артерии осуществляют между верхней полой веной и восходящей аортой. Ушить дефект передней стенки легочного ствола можно на работающем сердце. При повреждениях задней стенки необходимо искусственное кровообращение. Смертность больных с повреждениями легочных ствола, артерий и вен превышает 70%.
Повреждения листальных отделов правой и левой легочных артерий проявляются тотальным гемотораксом. Для устранения этих повреждений выполняют заднебоковую торакотомию на стороне поражения. При тяжелом повреждении корня легкого спасти жизнь больного может быстро выполненная пневмонэктомия. Для временной остановки кровотечения из легочных артерий применяют баллонные катетеры большого диаметра.
Внутренняя грудная артерия
У молодых скорость кровотока во внутренней грудной артерии превышает 300 мл/мин. При ее повреждении возможно развитие тотального гемоторакса и даже тампонады сердца. Повреждения внутренней грудной артерии обычно обнаруживают случайно во время торакотомии у больных с подозрением на повреждение сердца или магистральных сосудов грудной полости.
Межреберные артерии
Гемоторакс, сохраняющийся несмотря на дренирование плевральной полости, может быть обусловлен повреждением межреберных артерий. Трудность мобилизации объясняет трудность перевязки этих сосудов. Иногда кровотечение удается остановить наложением лигатур вокруг соответствующего ребра проксимальнее и дистальнее места повреждения.