Острая сердечная недостаточность

Определение. Внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики, кровообращения в малом и большом кругах кровообращения, что может приводить к нарушениям функций отдельных органов.

Острая сердечная недостаточность бывает двух ти­пов: левожелудочковая (левого типа), приводящая к раз­витию сердечной астмы д отеку легких, и правожелудочковая.

Симптомы острой левожелудочковой недостаточ­ности. Приступообразно наступающая левожелудочко­вая недостаточность называется сердечной астмой. Дифдиагностику от бронхиальной астмы см. в приложении. Симптомы сердечной астмы

• приступ развивается обычно ночью;
• чувство нехватки воздуха, страха смерти;
• надсадный кашель, сердцебиение, возбуждение;
• сильная одышка, вынужденное сидячее положение;
• выражение лица страдальческое, положение ортопное;
• кожа серо-бледного цвета, покрыта каплями пота;
• акроцианоз, вены шеи набухшие;
• дыхание 30-40 в 1 мин;
• притупление в нижне-боковых отделах легких;
• здесь же — сухие и влажные хрипы;
• пульс частый, нитевидный, аритмичен;
• тоны сердца глухие, аритмичные, АД снижается.

Лабораторные данные не характерны. Мокрота на стадии отека легких жидкая, пенистая, розовая, в ней не обнаруживаются эозинофилы.

Инструментальные данные

ЭКГ — снижение амплитуды зубца Т, интервала S—Т, различные аритмии, изменения, характерные для основ­ного заболевания.

Рентгенография легких — симметричное гомогенное затемнение в центральных отделах (центральная форма типа «крылья бабочки»); двусторонние диффузные тени различной интенсивности (диффузная форма).

Неотложная помощь. Основные неотложные меро­приятия при сердечной астме должны предусматривать достижение решения главной задачи — разгрузить ма­лый круг кровообращения, добиться снижения повышен­ного гидростатического давления в его сосудах, улучшить сократительную способность сердечной мышцы, повысить насыщение крови кислородом.

Следует удобно усадить пациента, обеспечив необхо­димую опору для его спины и рук. При невысоком АД — положение пациента в постели — полусидя, а при гипер-тензии — сидя. Обеспечивается поступление в помеще­ние свежего воздуха, начинается ингаляция кислородом (на стадии отека легких — через пеногаситель — анти-фомсилан, спирт).

Дать под язык 1 таблетку нитроглицерина или 1 кап-гю 1% спиртового раствора его. Нитроглицерин снижает давление в легочной артерии и уменьшает венозный воз­врат к сердцу, что улучшает его работу (противопоказан при АДс менее 100 мм рт. ст.).

Следующим действием при приступе удушья являет­ся применение наркотического анальгетика (1 мл 1% ра­створа морфина гидрохлорида вместе с 10 мл физиологи­ческого раствора или дроперидола 0,25% раствора 2,5 мл внутривенно). Применяются они с целью уменьшения одышки (угнетают дыхательный центр), а также для ус­покоения пациента, обезболивания, перераспределения крови из малого круга кровообращения. Наркотические анальгетики противопоказаны при редком поверхностном дыхании.

Для потенцирования действия наркотических средств вводится внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 1-2% раствора супрастина. Мочегонные сред­ства показаны при нормальном или высоком АД. Вво­дится внутривенно 40-160 мг фуросемида (лазикса),*при низком или нормальном АД — 30-60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно.

Выбор лекарств при сердечной астме в зависимости от уровня АД см. в таблице

На госпитальном периоде в ситуациях, когда нет не­обходимых лекарственных средств, показано наложение жгутов на конечности (чаще — на область бедер), что спо­собствует исключению из циркуляции некоторого объе­ма крови и разгрузке МКК. Каждые 10-15 минут жгуты снимаются и накладываются вновь после перерыва (жгуты накладываются на две конечности). Иногда приходится произвести кровопускание (300-400 мл). Уменьшению застоя крови в легких также способствует теплая гор­чичная ванна для ног (до верхней трети голеней). Веноз­ные жгуты и кровопускание можно производить только при нормальном или повышенном АД.

При оказании неотложной помощи при приступе сер­дечной астмы у лиц с артериальной гипотонией, когда при­менение основных противоастматических средств проти­вопоказано, пациентам назначают и вводят препараты, спо­собствующие повышению АД и улучшению сократительной способности сердечной мышцы (кордиамин, кофеин, кора-зол, камфара, мезатон, преднизолон и др.).

После ликвидации приступа сердечной астмы паци­енты подлежат госпитализации машиной «скорой помо­щи» (желательно — специализированной) в реанимаци­онное отделение кардиологического стационара.

Транспортировка проводится на носилках с возвышен­ным положением головного конца. При явлениях сопут­ствующего коллапса— горизонтальное положение. Во время транспортировки проводится постоянное наблюде­ние за пациентом и оказывается необходимая неотлож­ная помощь.

Острая правожелудочковая недостаточность сердца

Острая правожелудочковая недостаточность чаще все­го возникает при ТЭЛА, редко — при обширном инфар­кте межжелудочковой перегородки с аневризмой, при спонтанном пневмотораксе, тотальной пневмонии, при астматическом статусе.

Симптомы

• жалобы — одышка, боли в правом подреберье, отеки и жалобы, связанные с основным заболеванием;
• осмотр — цианоз, набухшие шейные вены, отеки ног. Пульс частый слабого наполнения, нередко аритмич­ный. Границы сердца расширены вправо, тахикардия, систолический шум над мечевидным отростком, уси­ливающийся на вдохе за счет относительной недоста­точности трехстворчатого клапана. Печень увеличе­на, болезненна, надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), возможно развитие асцита.

Лабораторные данные обусловлены основным забо­леванием.

Инструментальные исследования

• ЭКГ: повышение амплитуды зубцов Р во И, III, V1-V2 (перегрузка правого предсердия), отклонение электричес­кой оси сердца вправо.
• Рентгенологическое исследование — данные основного заболевания.
• УЗИ сердца — дилатация полостей правых отделов сердца.
• Измерение венозного давления— ЦВД резко повы­шается.
• Неотложная помощь. Лечение острой правожелу-дочковой недостаточности, обусловленной эмболией ле­гочной артерии (ТЭЛА), предусматривает прежде всего введение гепарина (не менее 60 000-70 000 ЕД в сутки) внутривенно, кислородную терапию при помощи кисло­родной маски или носоглоточных катетеров. Подробнее помощь описана в главе «Острая сосудистая недостаточ­ность» (ТЭЛА).
• Необходимы вызов реанимационной бригады «скорой помощи» и срочная транспортировка в специализирован­ное лечебное учреждение.

Острая правожелудочковая недостаточность может раз­виться при пневмонии (крупозной, сливной очаговой), особенно на фоне хронического бронхита и эмфиземы лег­ких. Острая легочно-сердечная недостаточность являет­ся следствием вентиляционного и паренхиматозного ти­пов расстройства легочного газообмена.

Комплексная терапия острой легочно-сердечной не­достаточности включает введение антибактериальных пре­паратов, бронходренажных средств (эуфиллин, глюкокортикоиды), кислородную терапию. При неэффективности помощи — искусственная вентиляция легких.

Независимо от причины острой правожелудочковой недостаточности после оказания доврачебной помощи па­циенты реанимационной бригадой госпитализируются в специализированный стационар.