Более полумиллиона больных в США выписываются из стационаров с диагнозом нестабильной стенокардии.
На рис. 10.2 приведена схема острого коронарного синдрома. Была выяснена патофизиология нестабильной стенокардии. В большинстве случаев холестериновые бляшки асимметричны, с неправильными краями и тонкой шейкой. Разрыв бляшки с образованием тромба является частой находкой при ангиоскопии /25/. К тому же в образовании атером и бляшек может играть роль воспалительный процесс, возможно активируемый такими микроорганизмами, как Chlamydia pneumonia. Существует тесная связь между С-реактивным белком (СРБ) и коронарными осложнениями. Предрасположенность к разрывам.
Лекарственная терапия
Препаратом выбора является морфин, назначаемый в/в капельно медленно.Дозировка: начальная доза 4-8 мг вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. При необходимости повторять введение 2-4 мг с промежутком 5-15 мин до полного купирования боли. При появлении признаков интоксикации, включая нарушение дыхания, гипотензию и сильную рвоту, дозу необходимо снизить или отменить морфин. Препарат снимает тревожность, купирует боль, вызывает венодилатацию, вследствие чего снижается преднагрузка. К тому же препарат оказывает положительный эффект на порог ФЖ.
Меры предосторожности: необходимо избегать применения препарата или вводить под строгим контролем при явлениях дыхательной недостаточности. Сильная рвота и аспирация рвотных масс могут увеличить работу сердца. Иногда усйливается брадикардия, поэтому необходима особая осторожность у больных с нижними ИМ, при которых увеличивается ваготонус. Угнетение дыхания поддается терапии антагонистом наркотических анальгетиков налоксоном (Narcan) в дозе
0,4-0,8 мг по необходимости каждые 10-15 мин до максимальной дозы 1, 2 мг. Тошнота и рвота купируются в/в введением 5-10 мг метокло- прамида. Противорвотные средства должны вводиться за 5-15 мин до второй инъекции морфина.
Необходимо титрование дозы противорвотного препарата во избежание появления синусовой тахикардии.
А. В Великобритании болевой и тревожный синдромы при ОИМ купируются медленным внутривенным введением диаморфина. Дозировка: 2-5 мг в/в, при необходимости повторять каждые 4 ч. Препарат вызывает больший, эйфорический эффект, чем морфин, и поэтому специалисты в Великобритании отдают ему предпочтение. Также в/в назначаются противорвотные средства, такие как меток- лопрамид (или при сохраненной функции ЛЖ - циклизин).
Б. Меперидин (pethidine) менее эффективен, чем морфин, и часто вызывает синусовую тахикардию. В целом препарат не рекомендован к применению.
b-блокаторы должны занимать более видное место в лечении боли за грудиной при ИМ. (3-блокаторы могут рассматриваться в качествЧастота ВЧК в РКИ была зарегистрирована на следующих уровнях: GUSTO II: СК 0,37, АТП 0,72, ASSENT-2: АТП 0,93, ТНК/АТП 0,94.
На основе анализа базы данных Medicare можно предположить, что тромболитическая терапия представляет опасность для больных старше 75 лет /22/. По сообщениям, частота развития инсультов у пациентов старше 75 лет составляет > 4% для АТП и приблизительно 2,85% для СК.
Частота развития ВЧК у больных старше 75 лет в 4-5 раз выше при применении АТП по сравнению с С К.
Противопоказания
- Кровоизлияния в настоящее или недавнее время; геморрагические диатезы; склонность к местным кровотечениям (заболевания желудочно-кишечного тракта с внутренними кровоизлияниями, транслюмбальная аортография за последние 2 месяца, недавние пункции крупных артерий).
- Цереброваскулярные нарушения в анамнезе с любыми резидуальными явлениями, внутричерепные и спинномозговые аневризмы, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации.
- Обширные операции и серьезные травмы в течение последних 2 месяцев; офтальмологические вмешательства в течение 3 месяцев; тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия со значениями систолического АД > 200 мм рт. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт. ст., а у лиц старше 75 лет систолического АД > 200 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 мм рт. ст. без лечения.
- Тяжелая патология печени и почек.
- Тяжелая анемия.
- Заболевания мочевыводящих путей с возможностью кровотечений.
- Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
- Острый панкреатит.
- Возраст старше 75 лет с подозрением на церебральный атеросклероз, возбуждение или спутанность сознания.
- Заболевания митрального клапана с фибрилляцией предсердий (возможность эмболии из левых отделов сердца).
Подозрение на расслоение аорты.