Лечение стабильной стенокардии. Стенокардия является следствием транзитор-ной ишемии миокарда, когда кровоснабжение миокарда не соответствует потребностям миокарда в кислороде. Лечение стенокардии нацелено на увеличение снабжения миокарда кислородом и уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Нефармакологические методы лечения- Важным является устранение сопутствующих заболеваний, увеличивающих нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде, особенно артериальной гипертензии, анемии или полицитемии, тиреотоксикоза, заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, тахиаритмией, гипоксемией, поражением клапанов сердца. Пациенту рекомендуют уменьшение физической нагрузки в холодную погоду или после еды. Все пациенты должны принимать «детскую» дозу аспирина (81 мг/сут) или клопидогрель (если аспирин противопоказания); дипиридамол неэффективен. Пациентам рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой в рамках программы физических упражнений, разработанной Американским колледжем кардиологии и Американской кардиологической ассоциацией. Необходимо воздействие на факторы риска, включая лечение
гипертензии, отказ от курения, уменьшение содержания жиров в пище, снижение веса и контроль гликемии при сахарном диабете.
Целесообразно уменьшение стрессорных нагрузок, а также лечение депрессии и тревоги. Рекомендуется проведение ЭКГ с физической нагрузкой. Неинвазивные методы оценки систолической функции левого желудочка играют важную роль для пациентов с подтвержденным ИМ или наличием на ЭКГ зубцов Q.
Медикаментозное лечение. Нитраты, р-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов являются стандартом в лечении стенокардии. Пациенты из группы высокого риска со ста-
бильной стенокардией должны кроме этого получать ингибиторы АПФ. Опиоиды (например, морфин для перорального приема) применяются влечении резистентной к терапии стенокардии на поздней стадии заболевания.
Нитраты снижают потребности миокарда в кислороде, вызывая системную артериальную вазодилатацию, что способствует уменьшению систолической нагрузки на стенку левого желудочка. Дилатация коронарных сосудов при этом выражена в меньшей степени. Препараты группы нитратов не имеют различий в эффективности их действия. Нитроглицерин для сублингвального приема (двукратно через 5 мин по 0,3 мг [1 / 200 гран]) — стандартный метод лечения острого эпизода стенокардии, а также метод профилактики ее возникновения, если препарат принимается перед нагрузками, которые провоцируют приступ стенокардии у больного. Начало действия препарата — менее чем через 5 минут, и продолжительность действия составляет 30-40 минут. Применение нитратов для перорального или трансдер-мального приема может предотвратить или уменьшить частоту рецидивирующих эпизодов стенокардии. Однако, в связи с возможностью развития толерантности к нитратам, необходимо ежедневно соблюдать 12—14-часовой ин? тервал между приемом нитратов. Часто используемые схемы терапии включают применение изосорбида динитрата 10-40 мг в 8 часов утра, 13 и 18 часов. Изосорбид динитрат с замедленным высвобождением может назначаться в стартовой дозе 30 мг 1 раз в день с дальнейшим повышением дозы (при необходимости) до 120 мг 1 раз в день. Однако через 12 часов эффект препарата уменьшается, в связи с чем может потребоваться дополнительный прием нитратов или дополнительная антиангинальная терапия при развитии ночной или рецидивирующей стенокардии.