Срединный нерв
Доступы к срединному нерву осуществляют в соответствии с его анатомическим положением. На плече он проходит медиально, затем практически поперечно пересекает локтевую ямку и продолжается далее между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мышцей. На предплечье доступ к срединному нерву осуществляют между иннервируе-мым им лучевым сгибателем запястья и лучевым нервом.
Локтевой нерв
Разрез выполняют сзади от средней подмышечной линии. Это позволяет избежать повреждения ветвей медиальных кожных нервов плеча и предплечья, которые начинаются непосредственно от медиального пучка плечевого сплетения. Для доступа к локтевому нерву на плече разделяют медиальную межмышечную перегородку, расположенную между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Далее разрез продолжают позади локтевого сгибателя запястья, поскольку локтевой нерв на предплечье проходит под этой мышцей. На ладони доступ к локтевому нерву, локтевому каналу запястья (каналу Гюйона), а также к поверхностной ладонной дуге осуществляют через запястный канал.
У15% больных имеется анастомоз между срединным и локтевым нервами на предплечье — анастомоз Мартина—Грубера. Еще чаще встречается анастомоз между этими нервами на ладони — анастомоз Рише—Ка-ню. В обоих случаях локтевой нерв получает волокна от срединного нерва, который таким образом иннервирует собственные мышцы кисти, которые обычно получают иннервацию от локтевого нерва. Анастомоз Мартина—Грубера обычно связывает передний межкостный и локтевой нервы. Наличие этого анастомоза объясняет, почему при повреждении локтевого нерва на уровне локтевого сустава возможно сохранение функции иннервируемых им собственных мышц кисти.
Проксимальные повреждения локтевого нерва имеют крайне неблагоприятный прогноз, поскольку у взрослого нерд регенерирует со скоростью 2,5 см/мес в течение 12—18 мес, т. е. не более чем на 45 см.
Лучевой нерв
Доступ к лучевому нерву лучше всего осуществлять через разрез на задней поверхности плеча в положении больного лежа на животе. Если продлить этот доступ проксимально, он позволит визуализировать лучевой нерв, выходящий из заднего треугольника шеи. Чтобы получить доступ к борозде лучевого нерва, разделяют волокна трехглавой мышцы плеча. Затем лучевой нерв переходит на переднюю поверхность предплечья. Здесь он проходит между плечевой и плечелучевой мышцами. На предплечье для доступа к заднему межкостному нерву (одна из ветвей,лучевого нерва) рекомендуют задний доступ, или доступ Томпсона. Его осуществляют между разгибателем мизинца и коротким лучевым разгибателем запястья с разделением волокон супинатора.