При кровотечении, артериовенозных свищах и ложных аневризмах применяют эмболизацию поврежденного сосуда с помощью баллона или спирали. При выраженном спазме дистальных отделов сосудистого русла используют внутриартериальное введение лекарственных средств.
Эндоваскулярные протезы вводят под рентгенологическим контролем через катетеры, которые могут быть установлены на значительном расстоянии от места повреждения. Эндоваскулярное протезирование чаще всего применяют у больных со сложными ложными аневризмами или с артериовенозными свищами при условии стабильной гемодинамики, а также у больных с отсроченными проявлениями указанных повреждений.
Хирургическое лечение
Общие принципы
Наружное кровотечение останавливают пальцевым прижатием или наложением давящей повязки. К наложению жгута (его следует периодически ослаблять) прибегают только в крайнем случае при массивном кровотечении из конечности и неэффективности других методов временной остановки кровотечения. Огромное значение имеет максимально раннее начало реанимационных и противошоковых мероприятий. При необходимости реанимационные мероприятия продолжают в операционной, во время экстренного хирургического вмешательства по поводу угрожающих жизни повреждений.
Применение антимикробных средств широкого спектра действия следует начинать как можно раньше после травмы и продолжать по крайней мере в течение 3—5 сут в зависимости от степени загрязнения ран и тяжести повреждений мягких тканей. При открытых переломах с умеренным загрязнением раны и огнестрельных ранениях показана профилактика столбняка. При тяжелой ишемии конечности в отсутствие ЧМТ и полостного кровотечения следует рассмотреть возможность системного применения гепарина.
Обязательно обрабатывают кожу всей неповрежденной конечности и полностью отгораживают ее операционным бельем. При необходимости протезирования периферических сосудов это позволяет взять участок поверхностной вены (латеральная подкожная вена руки, большая или малая подкожная вена ноги). Целесообразно также обработать кожу кисти или стопы поврежденной конечности. Их также отгораживают операционным бельем для удобства оценки пульса и цвета кожи после устранения повреждения артерии и восстановления кровотока в конечности.
Экстренная ампутация конечности
У небольшой группы больных тяжелые повреждения периферических сосудов сочетаются с тяжелыми открытыми раздробленными переломами и дефектами мягких тканей. Такие повреждения обусловлены воздействием значительной повреждающей силы или раздавливанием и часто сопровождаются осложнениями. Прогноз сохранения функции конечности в таких случаях, как правило, неблагоприятный: 27—70% больных в отдаленном периоде после травмы приходится выполнять ампутацию конечности.
Чтобы оценить вероятность ампутации конечности в будущем, применяют разные системы объективной оценки. Большинство таких систем включают оценку тяжести отдельных повреждений (мягких тканей, костей, сосудов и нервов), возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, а также системных и местных нарушений кровоснабжения. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся возраст старше 40 лет, шок и длительная ишемия конечности.
Доступ к поврежденному сосуду
Первоочередной задачей хирурга является обеспечение доступа к сосуду проксимальнее и дистальнее места повреждения. Лучше всего выполнять отдельные разрезы в проекции поврежденного сосуда вне зоны повреждения. При открытом повреждении сосуда и массивном кровотечении из раны доступ к нему лучше осуществлять через рану.
Иногда вследствие нарушений анатомии и продолжающегося кровотечения быстро создать доступ к сосуду не удается. В этой ситуации для временной остановки кровотечения используют баллонный катетер. Его вводят в просвет поврежденного сосуда и раздувают баллон. Баллонная тампонада обеспенивает оптимальную визуализацию операционного поля и позволяет создать доступ к проксимальному и дис-тальному отделам сосуда.