Острый пиелонефрит

Определение. Острое неспецифическое бактериально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедре­нием микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двухсторонним, первичным или вторичным.

Симптомы

Начальные признаки пиелонефрита возникают обыч­но через 2-4 недели после очаговой инфекции (тонзил­лит, фурункулез, мастит и др.).

Характерна триада признаков в типичных случаях: озноб с последующим повышением температуры тела, ди-зурические явления и боли в поясничной области.

При острейшей форме течения потрясающие ознобы повторяются несколько раз в течение суток, температура тела высокая, общее состояние тяжелое (септическое), не­большие местные явления.

При острой форме течения — ознобы 1 раз в сутки или через день, больше выражены местные симптомы.

При подострой форме течения — общие симптомы ме­нее выражены, изредка — озноб, больше выражены мес­тные симптомы.

Латентная форма протекает с минимальными мест­ными симптомами, не представляет угрозы для жизни.

Местные симптомы: боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче.

Положительный симптом Пастернацкого.

Особенно тяжело протекает острый пиелонефрит у па­циентов, ослабленных предшествующим хроническим за­болеванием и у пожилых.

Осложнения: паранефрит, поддиафрагмальный абс­цесс, острая почечная недостаточность, бактериемический шок, перитонит.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30x10⁹ в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более. 

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое те­чение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда отмеча­ется лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, вы­раженная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покры­вают все поля зрения либо обнаруживаются скоплени­ями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое те­чение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня 0С2-и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утол­щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пора­женной почки, мочевыводящие пути не контрастируют-ся на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение вы­деления индигокармина на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиело­нефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, сим­птомами общей интоксикации, тяжелым общим состоя­нием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менин-гококковая инфекция, грипп и др., острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).

Лечение

Обязательная госпитализация — при первичном пие­лонефрите — в нефрологическое, а при вторичном — в уро­логическое отделение.

Диета — рекомендуется легкоусвояемая пища: молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб; обильное питье (соки, компоты, кисели, от­вар шиповника, клюквенный морс), соль — 6-10 г/сут.

Парэнтерально — 5% раствор глюкозы, гемодез, по-лиглюкин.

Антибактериальные препараты:

 

• антибиотики широкого спектра действия (цефало-спорины, рондомицин, сумамед, ванкомицин, вибра-мицин);
• полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, метициллин, карбеницил-лин и др.);
• производные нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фу-разолидон — по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день).

 

При вторичном пиелонефрите — устранять причи­ны, нарушающие нормальный пассаж мочи.

Хирургическое лечение при нефролитиазе, абсцессе или карбункуле почки.

Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обя­зательной госпитализации: при первичном серозном пие­лонефрите — в нефрологическое (терапевтическое) отде­ление, при вторичном, особенно гнойном, — в урологи­ческое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клини­ческих проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным со­держанием белков, жиров и углеводов, высоко витами­низированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — мо­локо и молочные продукты, каши, овощные и фрукто­вые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемо-дез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее ко­личество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5-3 л. Суточное количе­ство поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение опти­мальных (при необходимости максимальных) доз, ран­нее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофло­ры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широко­го спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, рон-домицин, таривид, сумамед, имипенем, ванкомицин, виб-рамицин и др.).

При выборе антибиотика необходимо избегать назна­чения антибиотиков нефротоксического действия (ами-ногликозиды, полимиксин).

Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, ам-пиокс, метициллин, карбенициллин.

Широким спектром противомикробного действия об­ладают производные нитрофуранов — фурагин, фур нин, фуразолидон.

При вторичном пиелонефрите необходимо устранять причины, нарушающие пассаж мочи — оперативное чение.

К операции прибегают при солитарном абсцессе, кар бункуле почки.