Плевриты

Определение. Воспаление плевральных листков, со­провождающееся экссудацией в плевральную полость.

Классификация (Е.В. Гембицкая, П.Г. Брюсов, 1991)

1. По этиологии: инфекционные (с указанием возбу­дителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, тубер­кулезные); неинфекционные или асептические (с указа­нием основного заболевания, проявлением или осложне­нием которого является плеврит); опухолевые плевриты, аллергические, аутоиммунные, уремические, плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани, посттрав­матические, при инфаркте миокарда и др.; идиопатичес-кие плевриты (неизвестной этиологии).
2. По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный): лево-, правосторонний, двусторонний, ло­кализованный верхушечный, пристеночный, диафраг-мальный; экссудативный (выпотной) плеврит по харак­теру выпота — серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.; по ло­кализации экссудата — лево-, правосторонний, двусторон­ний, диффузный, осумкованный.
3. По течению: острый; подострый; хронический (обо­стрение, ремиссия).
4. По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, острая легочно-сердечная недостаточ­ность, коллапс, шок, отек легких, абсцесс легкого, абс­цесс печени, абсцесс мозга, септикоемия, плевральные сращения, искривление позвоночника, обызвествление плевры и др.

Симптомы сухого (фибринозного) плеврита:  внезапное начало с боли в грудной клетке, общей сла­бости и повышения температуры тела (не всегда);

• боль при глубоком вдохе, усиливающаяся при накло­не туловища в здоровую сторону, при смехе, чихании;
• сухой кашель на высоте вдоха;
• преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах;
• лежит пациент на здоровом боку;
• при пальпации - - болезненность и ригидность мышц;
• перкуторно — звук легочный;
• аускультативно — шум трения плевры, который выс­лушивается при вдохе и выдохе, усиливается при на­давливании стетоскопом на грудную клетку и не ме­няет своей интенсивности после кашля.

Симптомы экссудативного плеврита:

• боль и тяжесть в боку;
• нарастающая одышка, сухой кашель;
• тяжелое состояние, лихорадка, озноб — при гнойном плеврите;
• асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне наличия экссудата), отставание в акте дыхания боль­ной стороны;
• вынужденное положение — лежа на больном боку или полусидя;
• цианоз» набухание шейных вен;
• голосовое дрожание над областью скопления жидко­сти не проводится;
• тупой перкуторный звук над областью выпота с ко­сым верхним уровнем;
• при аускультации — дыхание над областью скопле­ния жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным, выше границы экссудата — жесткое дыхание, возможен шум трения плевры;
• средостение смещается в сторону, противоположную скоплению экссудата (в здоровую сторону);*
• возможно снижение АД.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: на фоне пневмонии отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов ту­беркулезной этиологии — лимфопения, эозинопения, мо-оцитоз.

ОАМ: на высоте лихорадки может отмечаться уме­ренная протеинурия.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдается облитерация плеврального сину­са, наличие шварт, сужение межреберий. При малом ко­личестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественные исследования в прямой и боковой про­екциях, а также рентгенологическое исследование паци­ента на больном боку (латерография).

УЗИ плевральной полости позволяет выявить нали­чие в плевральной полости уже 10-20 мл жидкости.

При подозрении на туберкулез проводится проба Манту.

Бронхоскопия с осмотром бронхиального дерева и взя­тием промывных вод бронхов на цитологическое иссле­дование может помочь в дифференциальной диагности­ке парапневмонических, туберкулезных и опухолевых плевритов.

Для уточнения диагноза, определения характера плев­ральной жидкости и с лечебной целью применяется плев­ральная пункция (торакоцентез).

Внешний вид эвакуированной во время плевральной пункции жидкости имеет важное диагностическое значе­ние. По цвету и запаху экссудата в ряде случаев можно судить о природе заболевания. Мутная жидкость с гни­лостным запахом свидетельствует об эмпиеме (гнойный плеврит), о наличии анаэробной инфекции. О хилезном экссудате свидетельствует получение при пункции мут­ной, молочно-белого или слегка розового цвета жидко­сти без запаха. Характерен чаще всего для злокачествен­ных новообразований. При длительно текущих парази­тарных инфекциях, туберкулезе наблюдается мутная, желтовато-коричневая, опалесцирующая жидкость, без запаха. При получении геморрагического экссудата сле­дует проводить дифференциальную диагностику между тромбоэмболией легочной артерии, онкологической па­тологией, перенесенной травмой грудной клетки, не ис-слючая при этом и туберкулез плевры. 

Лечение плеврита

Этиологическое лечение — лечение туберкулеза, пнев­монии, системных заболеваний соединительной ткани.

Противовоспалительные и антигистаминные сред­ства: нестероидные противовоспалительные средства (ин-дометацин, аспирин), 10% раствор кальция хлорида внутрь, при кашле — кодеин, либексин.

Эвакуация экссудата — плевральная пункция (плев-роцентез) — по показаниям.

Повышение общей реактивности организма — им-муномодулирующая терапия (переливание нативной плаз­мы, иммуноглобулин — внутривенно).

Дезинтоксикация — капельные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, раствора Риягера, альбумина.

Физиотерапия, лечебная гимнастика.

Санаторно-курортное лечение после окончания ста­ционарного лечения.