Дозы статина и эффективность, сочетание средств

29. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно повышают уровень холестерина ЛПВП в сыворотке?

Имеются данные, что средства, ингибирующие БПЭХ, повышают уровень холе­стерина ЛПВП на целых 50-60%. В настоящее время эти средства проходят докли­ническую стадию испытаний.

30. Насколько эффективно последующее увеличение дозы того или иного статина?

Уже начальная доза статинов вызывает максимальное снижение уровня холесте­рина ЛПНП. Каждое последующее удвоение дозы увеличивает эффект в среднем лишь на 6%. Это «правило 6%> подтверждено многими проспективными исследова­ниями.

31. Насколько эффективно и безопасно сочетание разных гиполипидемических средств?

При значительном повышении уровня холестерина добавление к статинам эзе-тимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот нередко снижает уровень холе­стерина ЛПНП еще на 20%, тогда как удвоение дозы статина - только на 6%. Такие сочетания в целом безопасны, но побочные эффекты каждого препарата могут сум­мироваться. При одновременном повышении уровней холестерина и ТГ добавление производных фиброевой кислоты к статинам может снижать уровень ТГ в сыворот­ке почти на 50%. Однако при этом возрастает риск миозита и явного рабдомиолиза. В таких случаях добавление к статинам фенофибрата гораздо безопаснее, чем геми-фиброзила.

32. Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом первичной профилактики ИБС? Результаты трех крупных рандомизированных контролируемых исследований (WOSCOPS с правастатином; AFCAPS с ловастатином и HPS с симвастатином) по­казали, что у больных с повышенным уровнем холестерина в сыворотке, но без ИБС в анамнезе, статины значительно снижают риск первого инфаркта миокарда и необ­ходимость в коронарном шунтировании или баллонной коронарной ангиопластике.

33.   Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом вторичной профилактики ИБС?

В четырех крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (4S с симвастатином, CARE с с правастатином, LIPID с правастатином и HPS с симвастатином) было четко показано, что у больных с гиперхолестеринемией и ИБС статины значительно снижают риск повторных инфарктов миокарда, смертность от сердечно-сосудистых причин, частоту инсультов, а также необходи­мость в хирургическом восстановлении кровотока. Согласно результатам иссле­дования AVERT с аторвастатином, агрессивное снижение уровня холестерина ЛПНП более ээфективно предотвращает последствия ишемии тканей, чем коро­нарная ангиопластика.

34.   Устраняет ли гиполипидемическая терапия уже имеющиеся последствия ИБС?

Ангиографические исследования показали, что агрессивное снижение уровня липидов в сыворотке препятствует прогрессированию или способствует регрессу коронарной недостаточности у больных с ИБС (исследование FATS) или ранее пе­ренесших коронарное шунтирование (исследование Post CABG).

35.   Влияет ли повышение уровня холестерина ЛПВП или снижение уровня ТГ на течение и последствия ИБС?

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях оценива­ли эффекты гемифиброзила у больных с дислипопротеинемией и ИБС ((VA-HIT) ибезИБС(НН5). Оба исследования показали, что увеличение уровня холестерина ЛПВП на 6-8% с одновременным уменьшением уровня ТГ в сыворотке на 30-40% существенно снижает частоту основных неблагобриятньгх исходов ИБС.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕН

1. Статины являются препаратами, наиболее эффективно снижающими уровень холестерина ЛПНП, но добиться дополнительного снижения ЛПНП можно при добавлении к статинам эзетимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот.
2. Производные фиброевой кислоты наиболее эффективны в отношении снижения уровня ТГ, но добиться дополнительного снижения позволяет добавление к терапии ниацина, рыбьего жира и высоких доз статинов.
3. Комбинированная терапия статинами и производными фиброевой кислоты может потребо­ваться в том случае, если значительно повышены уровни как холестерина, так и ТГ; таким больным можно рекомендовать фенофибрат и никзие дозы статинов. При этом необходимо тщательно следить за уровнем креатинфосфокиназы (КФК).
4. Согласно рекомендациям ATP III, целевой уровень ЛПНП у больных с ИБС или ее эквивален­тами составляет < 100 мг%; для пациентов с наличием 2 и более факторов риска ИБС -< 130 мг%; и для пациентов, имеющих 0-1 фактор риска ИБС, - < 160 мг%.