ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ПРИНЦМЕТААА)
Диагностика
- Боль, как правило, возникает в покое (часто во время сна, между полночью и 8.00).
- На ЭКГ во время болевого приступа наблюдается элевация сегмента ST.
- Монотерапия (3-блокаторами дает слабый ответ или даже усиление боли.
- СКА может провоцироваться при проведении теста с эргоновином (необходимо быть в готовности к в/в введению нитроглицерина; тест должен проводиться в специализированном кардиологическом отделении - для устранения спазма может потребоваться нифеди- пин). Для начала терапии проведение теста не требуется.
- У небольшого числа таких больных наблюдается депрессия сегмента ST, которую трудно отличить от таковой у пациентов со стенокардией при ишемической болезни сердца с фиксированной коронарной обструкцией, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеет место вариабельность порога возникновения боли, или при проведении теста с эргоновином.
- Может иметь место стенокардия с вариабельным порогом.
Больные с вариантной стенокардией могут одновременно иметь выраженную обструктивную коронарную патологию и спазм в месте бляшки (Принцметала), что проявляется любыми из вышеперечисленных признаков.
Обследование
Всем больным должна выполняться коронарная артериография.
Лечение
- Больные должны отказаться от курения.
- Сублингвально нитроглицерин.
- Из антагонистов кальция одинаково эффективны ДГП, верапамил и дилтиазем /41 /.
- Может потребоваться комбинация антагониста кальция с ИСДН или изосорбида-5-мононитратом. Иногда больной отвечает на терапию одними нитратами в высоких дозах.
- b-блокаторы эффекта не дают, но при комбинации с нитратами они не так опасны, как полагают некоторые специалисты. Важно заметить, что анализ всех испытаний при монотерапии (3-блокаторами в случаях СКА не указывает ни на клиническое улучшение, ни на ухудшение /42/. Хроническая стенокардия покоя обычно является свидетельством СКА. Впервые возникшая стенокардия покоя должна рассматриваться как нестабильная стенокардия, и для этой группы больных рутинной терапией остается комбинация (3-б л ока- торов с нитратами /42/.
- Избегайте применения аспирина, поскольку он способен провоцировать спазм у некоторых больных с вариантной стенокардией /43/.
К сожалению, у больных с вариантной стенокардией, даже при полном контроле антагонистами кальция, могут возникать ИМ и летальные исходы /42/. Несмотря на то что антагонисты кальция эффективны для нивелирования болевого синдрома при вариантной стенокардии, они не предотвращают смертельные исходы. Нитраты намного менее эффективны и также не увеличивают продолжительность жизни. Больным со значительной атеросклеротической коронарной обструкцией показано кардиохирургическое вмешательство.
Оперативное лечение
- В 1970-1980-х годах было проведено несколько РКИ, сравнивающих аортокоронарное шунтирование (АКШ) с лекарственной терапией. АКШ существенно снижало смертность в течение 5-7 лет. Однако лекарственная терапия не включала оптимальных схем лечения с назначением р-блокаторов, аспирина, статинов для поддержания ЛПНП < 2 ммоль/л (< 79 мг/дл) /44/ и рамиприлом, последним препаратом, доказавшим эффективность в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) /45/.
- В исследовании RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of Angina) /46/ сравнивалась лекарственная терапия и ЧКВ, было показано отсутствие различий в смертельных исходах и частоте развития ИМ. В небольшом исследовании AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment) /44/ в 30% случаев использовалось стентирование, а агрессивная терапия аторва- статином поддерживала уровень ЛПНП < 77 мг/дл. Частота осложнений составила 13 против 21 % в группе ЧКВ.
- В семи РКИ, включая исследование ARTS (Arterial Revascularization Therapies) /47/, оценивалась эффективность АКШ в сравнении с ЧТКА у больных с патологией нескольких сосудов и нормальной функцией ЛЖ. Было показано отсутствие значительных различий в смертности и частоте развития ИМ. Однако пациенты были из группы относительно низкого риска с нормальной функцией ЛЖ и поражением в основном двух сосудов (68% в ARTS). В исследовании ARTS /47/ сравнивалось стентирование с АКШ. 16,8% больным из группы стентирования требовалась реваскуляризация, у 73,8% в дальнейшем отсутствовали осложнения, у 79% отсутствовала стенокардия, а у 21% пациентов не требовалось проведения дальнейшей лекарственной терапии стенокардии (в группе АКШ — 3,5; 87,8; 90 и 41,5% соответственно).
Сахарный диабет. Niles с соавт. /48/ проанализировали крупную базу данных больных с сахарным диабетом, у 736 из которых было выполнено ЧКВ, а у 5030 - АКШ. После ЧКВ значительно увеличивалась 5-летняя смертность, эти данные подтвердились в исследовании BARI (Bypass Angioplasty Revasularization Investigation) /49/. В статье Spencer King говорится /50/: «Голосование закончено, и победитель определен. Хирургическое вмешательство с использованием хотя бы одного трансплантата внутренней маммарной артерии превосходит по эффективности ангиопластику у больных сахарным диабетом с поражением нескольких сосудов» и нормальной ФВ (52%). Для ЧКВ целесообразно отбирать пациентов с сахарным диабетом, имеющих сохраненную функцию ЛЖ, патологию двух сосудов, без нарушений в проксимальном участке передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, для которых операция технически выполнима.
важных препаратов второй линии, направленных на устранение ишемических болей. Особое значение они приобретают у пациентов с передними инфарктами с явлениями синусовой тахикардии и систолическим артериальным давлением (АД) выше 110 мм рт. ст. С помощью назначения р-блокатора можно добиться полного купирования болей и уменьшения элевации сегмента ST. Тем самым снижается потребность в опиатах. У некоторых больных было отмечено купирование болевого синдрома p-блокаторами вообще без опиатов. Болевые ощущения могут уменьшаться даже без явлений симпатической гиперактивности. При повторении введений морфина для купирования болей при отсутствии противопоказаний целесообразно подключить Р-блокатор либо увеличить его дозу.
- При отсутствии противопоказаний назначается 25 мг метопролола каждые 12 ч, затем увеличить до 50 мг 2 раза в день. В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /И/ была доказана эффективность карведилола у больных с фракцией выброса (ФВ) менее 40%.