Лечение боли в области таза

Лечение

Лечение боли в области таза, ассоциирован­ной с эндометриозом, — сложная проблема, и не все существующие в настоящее время мето­ды лечения идеально подходят для всех паци­ентов (табл. 17.6). Выбирая терапевтическую стратегию в каждом индивидуальном случае, необходимо учитывать многие факторы, в том числе возраст пациентки, репродуктивные пла­ны (ее желание иметь детей), наличие беспло­дия, интенсивность боли, отношение пациент­ки к хирургическим и гормональным методам

Терапевтические подходы, применяющиеся у женщин с болью в обла­сти таза, ассоциированной с эндометрио­зом

Наблюдение и паллиативное лечение

Консервативные методы хирургического лече­ния:

• Иссечение и коагуляция эндометриозных очагов
• Пресакральная неврэктомия

Гормональное лечение:

Комбинированные оральные контрацептивы

Препараты с низким содержанием гормо­нов, постоянное применение; при появлении кровотечения прием двойной дозы препарата в течение 5 дней

Препараты с низким содержанием гормонов, циклическое применение:

• Медроксипрогестерона ацетат, 10-100 мг/сут
• Норэтиндрон ацетат, 10-40 мг/сут
• Даназол, 200-400 мг
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона Нафарелин, 200-400 мкг (доза делится на 2 приема в день) Депо-лейпролид, 3,75-7,5 мг каждые 28 дней Госерелин, 3,6 мг каждые 28 дней

Хирургическая экстирпация:

• Гистерэктомия
• Сальпинго-оофорэктомия

Комбинированная медикаментозная и хирургическая терапия лечения. В дальнейшем может потребоваться изменения плана лечения в зависимости от переносимости медикаментозной терапии, а также сохранения или ухудшения симптомов заболевания.

Хирургическое лечение может прово­диться во время диагностической лапаро­скопии у пациенток с клиническими проявле­ниями эндометриоза. Доказано, что методы консервативного и лапароскопического хирур­гического лечения значительно уменьшают боль у пациенток с эндометриозом II, III и IV стадии, при этом показатель NNT¹ колеблется от 2 до 2,5. Хирургическое лечение запущен­ных стадий эндометриоза может вызывать зна­чительные затруднения, нередко бывает дли­тельным и утомительным для больных, часто дает неудовлетворительные результаты и со­пряжено с многочисленными осложнениями.

Пресакральная неврэктомия (резекция верх­него подчревного сплетения), а также маточ-но-крестцовая неврэктомия (резекция маточ­ного нерва или пересечение маточно-крестцо-вой связки) рекомендованы для уменьшения симптомов хронической боли в области таза, ассоциированной с эндометриозом. Однако пресакральная неврэктомия может привести к развитию резистентных к терапии запоров (до 5% случаев) и очень беспокоящих боль­ных императивных позывов на мочеиспуска­ние (5%). Результаты клинических исследо­ваний ясно показали, что маточно-крестцовая неврэктомия не приводит к существенному облегчению боли (к улучшению контроля над болевыми ощущениями) при включении этого метода в программу хирургического лечения эндометриоза.

Медикаментозное лечение с применени­ем агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, прогестинов, даназола или комбинированных оральных контрацептивов часто приводит к уменьшению боли в области таза, связанной с эндометриозом (NNT составляет 2-2,5). Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона по­давляют продукцию и высвобождение люте-инизирующего и фоликулостимулирующего гормонов, что приводит к драматическому сни­жению уровня эстрадиола и сопровождается развитием аменореи и уменьшением уровня болевы^рщущений. В США из агонистов годеполейпролид (вводится в дозе 3,75 мг вну­тримышечно каждые 28 дней) и госерелин (вводится подкожно в дозе 3,6 мг каждые 28 дней). В случае рецидивов боли в течение 1 го­да после лечения аналогами гонадотропин-ри­лизинг гормона повторное лечение достаточно эффективно и приводит к значительному умень­шению боли примерно у 67% пациентов.

Серьезной проблемой служит снижение плотности костной ткани в процессе терапии, аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Клинические исследования, посвященные при­менению агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, показали, что дополнительная тера­пия с применением конъюгированного конско­го эстрогена или норэтиндрона ацетата позво­ляет снизить выраженность остеопороза.

Даназол (применяется в дозе 200-400 мг перорально 2 раза в день) — производное 17-этинил-тестостерона — по эффективности сходен с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Однако даназол применяется реже, чем агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, в связи с потенциальными побочными эффек­тами андрогенов, включая значительное повы­шение веса, нарушение настроения и симпто­мы мускулинизации.

Медроксипрогестерон ацетат много реко­мендуется для лечения эндометриоза. Хотя высокие дозы препарата (100 мг/сут) приме­нялись в одном плацебо-контролируемом ис­следовании, в клинической практике обычно препарат назначается в менее высоких дозах.

Применение оральных контрацептивов в лечении эндометриоза относится к старым те­рапевтическим подходам. Применяются как циклические, так и постоянные режимы при­ема препаратов. Эффективность этого мето­да, по-видимому, сходна или несколько ниже эффективности других методов гормональной терапии.

Комбинированное хирургическое и медика­ментозное лечение — оптимальный терапев­тический подход, способствующий наиболее эффективному устранению боли.

Прогноз

При отсутствии лечения эндометриоз часто принимает прогрессирующее течение. Прек­ращение боли без лечения встречается редко. Хирургические и медикаментозные методы лечения эндометриоза эффективны, но только полная экстирпация, включая гисперэктомию

билатеральную овариэктомию, приводит к полному устранению симптомов эндометриоза.