Влияние колебаний давления в течение дыхательного цикла на показатели гемодинамики
Мы измеряем давление крови в просвете сосудов, однако на самом деле важно знать величину трансмурального давления, то есть разницу между давлением в просвете сосуда и давлением в плевральной полости. Так, изменения плеврального давления влияют на результаты измерения трансмурального давления. При самостоятельном дыхании плевральное давление снижается во время вдоха и повышается во время выдоха. При дыхании под положительным давлением плевральное давление повышается во время вдоха и снижается во время выдоха. В конце выдоха плевральное давление при спонтанном дыхании и при ИВЛ под положительным давлением одинаково (рис. 27-3). По этой причине всегда необходимо измерять внутригрудное давление именно в конце выдоха.
Поскольку на ЦВД оказывает влияние плевральное давление, то колебания ЦВД в течение дыхательного цикла можно использовать для оценки усилий больного при Фонтанной или вспомогательной вентиляции. Выраженное снижение ЦВД во вре-вдоха свидетельствует о том, что больной испытывает большую инспираторну! грузку, а следовательно, у него повышена работа дыхания. Существенное возрас-ие ЦВД во время искусственного вдоха под положительным давлениемJBJ ьствует о высокой растяжимости легких по сравнению с растяжимости.
Влияние ПДКВ на показатели гемодинамики
Вентиляция под положительным давлением может повлиять на результат измерения ДЗЛА, который зависит от местонахождения конца катетера, а также от воздействия ПДКВ на плевральное давление. Если конец катетера расположен в I зоне легких (рис. 27-4), то давление заклинивания служит отражением скорее альвеолярного давления, нежели давления в левом предсердии. Однако это наблюдается редко, поскольку баллон обычно флотирует в III зону, но все же происходит в случае, если давление в легочной артерии низкое, а ПДКВ высокое.
Передача ПДКВ в плевральную полость определяется растяжимостью легких и грудной стенки:
APpl/APaw = CL/(CL+Cw),
где APpl — изменение плеврального давления, APaw — изменение давления в дыхательных путях, CL — растяжимость легких, a Cw — растяжимость грудной стенки.
Так как в норме растяжимость легких приблизительно равна растяжимости грудной стенки, в плевральную полость передается только половина величины ПДКВ. Когда растяжимость легких снижена, как это часто наблюдается при острой дыхательной недостаточности, в плевральную полость передается и влияет на показатель PCWP менее половины уровня ПДКВ. Например, предположим, что растяжимость грудной стенки равна 100 мл/см вод. ст., а растяжимость легких 50 мл/см вод. ст., которым проводится ИВЛ). В этом случае /з ПДКВ будет передаваться в плевральную полость и влиять на величину ДЗЛА. Если ПДКВ равно 12 см вод. ст. (9 мм рт. ст.), то 3 мм рт. ст. будет передано в плевральную полость. Если результат измерения давления заклинивания равен 15 мм рт. ст., то истинное его значение равно 12 мм рт. ст. Хотя этот эффект обычно незначителен, он может угрожающе увеличиться, если растяжимость легких относительно нормальна, а растяжимость грудной стенки снижается (например, при вздутии живота).