Определение. Острое двустороннее иммуновоспали-тельное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.
Классификация острого гломерулонефрита (СП. Рябков, 1982; В.В. Серов, 1987)
- По этиопатогенезу: инфекционно-иммунный; не-инфекционо-иммунный.
- По морфологическим изменениям: пролифератив-ный эндокапиллярный; мезангио-пролиферативный; про-лиферативный экстракапиллярный; мезангио-капиллярный; склерозирующий.
- По клиническим формам: классическая форма (мочевой синдром, артериальная гипертензия); бисиндром-ная форма (мочевой синдром с нефротическом отеком или артериальной гипертензией); моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром); нефротическая форма.
По осложнениям: острая почечная недостаточность по типу сосудистой обструкции; острая почечная гипертензионная энцефалопатия; острая сердечная недостаточность.
Синдром острого воспаления почечных клубочков:
- боли в поясничной области;
- повышение температуры тела;
- олигурия, анурия (< 50 мл/сут), красный, цвет мочи (цвет «мясных помоев», макро- или микрогематурия, протеинурия, цилинрурия);
- лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия. Сердечно-сосудистый синдром:
- расширение границ сердца влево;
- бради-, реже тахикардия;
- акцент II тона над аортой, артериальная гипертензия;
- увеличение ОЦК (опасность развития сердечной астмы, отека легких).
Отечный синдром:
- «бледные» отеки на лице, вокруг глаз, позже — распространенные отеки — асцит, анасарка. Церебральный синдром:
- отек головного мозга;
- головные боли, тошнота;
- снижение остроты зрения;
- двигательное беспокойство, бессонница. Варианты течения:
- острый (циклический) — выражены все синдромы;
- затяжной (ациклический) или бессимптомный — изолированный мочевой синдром;
- нефротический вариант: отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. Осложнения: острая почечная недостаточность, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность.
Лабораторные исследования
- OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), увел] чение СОЭ, иногда анемия.
- ОАМ: повышение относительной плотности за счет протеинурии или при олигурии и протеинурии от 1 до 10-20 г/л.
- Микро- или макрогематурия — постоянный и обязательный признак ОДГН. Количество эритроцитов колеблется от 4-5 до 20-30 в поле зрения, большая часть — выщелоченные (измененные).
- Цилиндрурия — единичные гиалиновые и зернистые цилиндры (не всегда). * Проба Зимницкого — отсутствие изогипостенурии, уменьшение суточного диуреза до 400-700 мл в сутки,
- Проба по Нечипоренко — преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.
БАК — незначительная или умеренная азотемия, повышение уровня белков в острую фазу (СРП и др.), повышение уронил а,- и у~глобулинов, снижение уровня общего белка (нефротический синдром), повышение уровня холестерина (нефротический синдром).
Инструментальные исследования
Глазное дно — вначале обычно не изменено, в дальнейшем может наблюдаться сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки или соска зрительного нерва, кровоизлияния.
УЗИ — размеры почек и толщина паренхимы могут быть увеличены, ахогенность коркового слоя повышена, снижена визуализация пирамид.
Рентгенологическое исследование используется реже, обзорная урография менее информативна, чем УЗИ. А экскреторная урография гораздо более опасна (кристаллизация уроконтраста в канальцах с развитием острой почечной недостаточности).
Rg-грамма черепа при угрозе острой почечной энцефалопатии выявляет признаки внутричерепной гипертензии (гиперволемический отек мозга).
Пункционная нефробиопсия позволяет установить точный морфологический диагноз ОДГН, что необходимо для выбора оптимального варианта лечения.
Лечение — комплексное
Строгий постельный режим в течение 1 недели, постельный — до 5—6 недель.
Диета — ограничение жидкости, поваренной соли,
простых углеводов и белка, разгрузочные безнатрие вые дни (арбузные, яблочные, кефирные и др.). Количество жидкости, рекомендуемое пациенту, — к величине суточного диуреза добавляется 400 мл жидкости (чай, молоко, отвар шиповника). После нормализации АД, схождения отеков добавляют 0,5-1 г соли. Белок ограничивают 2-4 недели. Этиотропное лечение — воздействие на стрептококковую инфекцию (полусинтетические пенициллины от 10-14 дней до 4-6 недель (при хронической инфекции)).
Патогенетическое лечение — иммунодепрессанты (глюкокортикоиды и цитостатики), антикоагулянты (гепарин) и дезагреганты (курантил).
- Лечение симптоматическими средствами. При высоком АД — ингибиторы АПФ в течение 3—5 дней (ка-потен, эналаприл), эуфиллин в/в.
- Лечение отечного синдрома: гипотиазид, урегит.
- Лечение гематурического синдрома — аминокапроно-вая кислота внутривенно капельно, этамзилат внутримышечно, аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин.
- Лечение осложнений (см. лечение ОПН).