23. Женщина 52 лет, жалуется на прогрессирующую в течение года слабость, отечность под глазами, сухость кожи и некоторую прибавку в весе. Десять
лет назад перенесла резекцию опухоли гипофиза и лучевую терапию по поводу акромегалии. При исследовании: поля зрения в норме, незначительный периорбитальный отек и сухость кожи. Уровень гормона роста в сыво-ротке — 1,2 нг/мл (норма < 2.0), инсулиноподобного фактора роста 1
(ИФР-1) - 258 мкг/мл (норма 182-780), ТТГ - 0,2 мЕ/л (норма 0,5-5,0), свободный Т4 — 0,6 нг% (норма 0,7—2,7).
Какова наиболее вероятная причина симптомов?
Операция и лучевая терапия, проведенные 10 лет назад, обусловили постепенное развитие недостаточности тиреотропной функции гипофиза и, соответственно, вторичного (центрального) гипотиреоза. Столь позднее проявление гипотиреоза не является редкостью. О вторичном гипотиреозе говорит низкий уровень свободного Т4 в сыворотке в отсутствие повышения уровня ТТГ. Следует назначить левоти-роксин в дозе, достаточной для устранения симптомов и поддержания концентрации свободного Т4 в сыворотке на уровне, не превышающем верхнюю границу нормы. Из-за нарушения гипофизарной секреции ТТГ об адекватности терапии в данном случае нельзя судить по его содержанию в сыворотке. Показана также оценка состояния гилофизарно-надпочечниковой системы (см. гл. 19 и 35).
24. Женщина 32 лет предъявляет жалобы на глубокие боли в бедрах и частый стул (2—3 раза в день). В возрасте 20-ти лет у нее был диагностирован сахарный диабет 1 типа. Менструальный цикл сохранен. Диета хорошо сбалансирована, содержит достаточно кальция и поливитамины. Физикальные данные без от-
клонений. При исследовании: уровень кальция в сыворотке — 8,2 мг% (норма 8,5—10,5), фосфора — 2,3 мг% (норма 2,5—4,5), щелочная фосфатаза —
312 Е/л (норма 25-125), ПТГ -155 пг/мл (норма 11-54), 25 гидроксивитамин D — 7 нг/мл (норма 16—74).
Какова вероятная причина обнаруженных изменений?
Гипокальциемия, гипофосфатемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы и тяжелый вторичный гиперпаратиреоз указывают на недостаточность витамина D, что подтверждается низким содержанием 25 гидроксивитамина D в сыворотке. Причиной хронической диареи может быть непереносимость лактозы, но это редко приводит к нарушению всасывания витамина D и кальция. Следует заподозрить целиакию (глютеновую энтеропатию), которая все чаще встречается при сахарном диабете 1 типа. Диагноз может быть подтвержден результатами определения тканевой трансглютаминазы и антител к эндомизию или к глиадину, а также биопсией тонкой кишки. Лечение сводится к исключению из диеты глютена (продуктов из пшеницы, ржи, ячменя и овса) и назначении пищевых добавок с кальцием и витамином D.