8. Почему у мужчин ПРЛ-секретирующие опухоли чаще обнаруживаются на более поздних стадиях, чем у женщин?
Основными симптомами гиперпролактинемии у мужчин являются снижение либидо и импотенция. На эти симптомы часто не обращают внимания, или относят их на счет психологических причин. Может пройти много лет, прежде чем больной обратится к врачу, жалуясь на головные боли и дефекты полей зрения, связанные с объемным процессом в области гипофиза. Женщины же обычно обращаются за помощью на более ранних стадиях заболевания с жалобами на бесплодие или нарушение менструального цикла, что служит поводом для гормональных исследований. Кроме того, имеются данные, что крупные (>10 мм) и мелкие (<10 мм) опухоли с самого начала различаются биологически; если частота крупных опухолей у мужчин и женщин одинакова, то мелкие встречаются у женщин гораздо чаще. Таким образом, какие-то специфические для женщин факторы (вероятно, эстрогены) способствуют развитию ПРЛ-секретирующих опухолей, но когда они возникают, то обычно имеют меньшие размеры и менее агрессивный характер.
9. Какой способ визуализации является методом выбора при подозрении на ПРЛ-секретирующую опухоль, и почему?
Методом выбора в таких случаях является МРТ гипофиза с гадолиниевым усилением, позволяющая обнаружить даже мелкие опухоли. Костные структуры (такие, как дно турецкого седла) лучше выявляются при КТ, что имеет значение в случае крупных опухолей. Однако прорастание опухоли в мягкие ткани (пещеристые синусы или сонные артерии) опять-таки лучше выявляется с помощью МРТ. Рентгенография и томография черепа не обладают нужным разрешением.
10. Каков механизм нарушения метаболизма костной ткани при гиперпролактинемии?
Повышенный уровень ПРЛ сопровождается снижением содержания эстрогенов и тестостерона в сыворотке, что, в свою очередь, снижает костеобразующую функцию остеобластов и усиливает резорбцию костей остеокластами. В результате снижается МПК и прогрессирует остеопороз. Нормализация уровня ПРЛ обычно приводит к восстановлению МПК. Исключением является гиперпролактинемия, развившаяся в раннем возрасте (до 30 лет), когда МПК еще не достигла своего максимума.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРЛ-СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА
При небольшом повышении уровня ПРЛ (30-50 нг/мл) вначале необходимо исключить физиологические и другие причины гиперпролактинемии и уже после этого проверять возможность существования ПРЛ-секретирующей опухоли.
- Уровень ПРЛ > 200 нг/мл почти всегда указывает на наличие ПРЛ-секретирующей опухоли (исключение - поздние сроки беременности)
- Повышенный уровень ПРЛ вызывает галакторею и подавляет секрецию ГнРГ, что приводит к гипогонадизму и прогрессирующему снижению МПК.
- ПРЛ-секретирующие опухоли растут очень медленно: в течение 2-5 лет увеличение размеров мелких опухолей обнаруживается менее, чем в 5% случаев.
- Агонисты дофамина хорошо переносятся больными, быстро нормализуют уровень ПРЛ и уменьшают массу опухоли, даже при очень крупных ее размерах.