Советы по диагностике ограничиваются необходимыми клиническими моментами и представлены кратко. Диагноз обычно ставится на основе тщательного изучения электрокардиограммы в разных отведениях, а также, в сомнительных случаях, с помощью массажа каротидной зоны.
Аритмии с узким комплексом QRS/3/
1. Регулярный ритм
• Скорость желудочковых сокращений 100-140 в 1 мин. Можно думать о синоатриальной тахикардии. Зубцы Р нормальной формы. Эта аритмия составляет около 5% случаев наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардии (СВТ).
либо Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. Волны Р часто накладываются на зубцы Т предыдущего комплекса.
• Скорость желудочковых сокращений 140-240 в 1 мин. Можно думать об атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
(АВУРТ) (> 70% СВТ). Ретроградные зубцы Р обычно наложены на комплекс QRS или находятся в его конце, имеется короткий интервал R-P с наличием псевдозубцов S в отведениях II, III и AVF, а также псевдозубец г, напоминающий Rsr в VI.
- либо Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) с re-entryв АВ-узле (около 15% СВТ)
- либо Трепетание предсердий
- либо Эктопическая предсердная тахикардия
2. Нерегулярный ритм
- а) фибрилляция предсердий (ФП);
- б) трепетание предсердий (различное АВ-проведение);
- в) мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия). Различная форма зубца Р, различные интервалы Р-Р, скорость сокращений предсердий 200-130 в 1 мин.
Аритмии с широким комплексом QRS/3/
Регулярный ритм
ЖТ или СВТ с функциональным нарушением проведения; СВТ с наличием блокады ножки, а также СВТ с антероградным проведением по добавочному пути.
Регулярный ритм с широкими комплексами QRSуказывает на ЖТ при наличии следующих признаков /4/:
- Преобладание отрицательных комплексов QRS в отведениях V4-V6, патогномоничное для ЖТ /4/.
- Наличие комплекса QR в одном и более отведениях с V2 no V6 — безусловный признак ЖТ /4/.
- Отсутствие комплекса RS во всех грудных отведениях: отрицательный комплекс QRS в отведениях с V± no V6, отрицательная конкордантность в отведениях с Vt no V6 (рис. 14.1).
- АВ-соотношение, отличное от 1 : 1, с преобладанием числа комплексов QRS над числом зубцов Р.
СВТ с нарушением проведения можно предполагать только при отсутствии первых двух признаков ЖТ и при изменениях комплекса QRS, характерных для задержки или нарушения внутрижелудоч-кового проведения на ЭКГ в отсутствие тахикардии:
- В виде нормального синусового ритма
либо
- В виде предсердных эктопических сокращений (СВТ с нарушением проведения). Фиксированная связь с зубцами Р при наличии q в отведении V6 предполагает, но не доказывает суправентрику-лярное происхождение.
- Признаком в поддержку ЖТ является также наличие QS или rS и отношение г : S < 1 в отведении V6. Отведения Vt и V2: имеет место характерная для БЛНПГ тахикардия, зубец г меньше, чем при синусовом ритме; либо неровная или смазанная нисходящая часть зубца S.
Необходимо дифференцировать ЖТ и СВТ с нарушениями проведения:
- а) с трепетанием предсердий и WPW-синдромом;
- б) WPW-тахикардией (редкий тип с наличием антероградного проведения через добавочный путь).
Нерегулярный ритм
Фибрилляция предсердий (ФП) и WPW-синдром с быстрым проведением, скорость — 200-300 в 1 мин. Заметьте: высокая скорость желудочкового ответа (правильного или неправильного, широкого или узкого) подсказывает врачу диагноз WPW-синдрома. АВ-блокада и диссоциация исключают наличие добавочного пути.
ФИ и нарушение внутрижелудочкового проведения; для сравнения необходимо наличие предыдущих электрокардиограмм.